课件：CI患者的他汀治疗策略.ppt

目 录,介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能 药物的相互作用,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有卒中史,Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study,60岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,预期寿命（年）,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命将缩短8-12年,-6.5年,0,2,4,6,8,10,12,14,首发心梗,外周动脉疾病,-5.5 年,-8.9 年,-9.2 年,+ 再发心梗,+继发脑卒中,+继脑发卒中,+再发心梗,平均寿命（年）,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命,Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study,稳定性心绞痛患者中 斑块破裂的发生高达30%,Gruzentig,介入时代的开启历程,1929年，Werner Forssmann首次在人体进行心导管检查 1958年，Dr. Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影 1967年， Melvin P. Judkins 发明了以其名字命名的Judkins 冠状动脉造影技术 1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元,Melvin P. Judkins,Werner Forssmann,介入治疗已成为 ACS治疗的重要手段,我国近十年来PCI术显著增加,目 录,介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能 药物的相互作用,稳定性心绞痛患者中 可能存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005;102(2):201-6,在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,影像学检查提示： ACS患者有多个不稳定斑块,典型的多个不稳定斑块 受累血管为左前降支的堵塞部分(A. 箭头所指为管腔)； IVUS在(B)和(C)发现2个破裂斑块。,Rioufol et al, Circulation 2002;06:804-8.,血管造影,IVUS,对冠状动脉粥样硬化的共识,ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症也是广泛存在的 不稳定斑块或“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄 部位，局部治疗（PCI、CABG）可改善症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块 因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命,COURAGE研究证实 药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,HR 1.05(未经校正) (0.87-1.27) P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,总死亡率与心梗,例数. 风险 药物治疗 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35,无事件生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,年,6,5,3,1,血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布 HDL-C:40mg/dl TG:150mg/dl,PCI术前他汀治疗 是生存率的一个独立预测因子,6-month mortality of patients pretreated with statins (n= 1337) vs those not statins pretreated (n=3715) at the time of PCI,Chan AW, et al. Circulation 2002;105(6):691-6,他汀治疗提高血管手术后的生存率,Durazzo AE, et al. J Vasc Surg 2004:39(5):967-75,100名血管术后30天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗6个月,主要终点 心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛,他汀治疗提高血管手术后的长期生存率,0,20,40,60,80,100,1.00,.75,.50,.25,0,时间 (月),生存率,他汀 (+),他汀 (-),Ward RP, et al. Int J Card 2005;104(3):264-8,446例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析,P 0.004,PCI术前、术后他汀治疗获益的机制,针对动脉粥样硬化病变治疗：斑块稳定和消退 心脏和血管整体干预：改善心功能和血管内皮功能 易损患者干预：预防心脏猝死,ACS治疗中他汀 快速起效及获益的潜在作用机制,改善内皮细胞的完整性和血运 减少斑块基质降解 减少斑块炎症 降低血小板聚集和血栓形成 减少再灌注损伤,目 录,介入治疗的地位与局限 介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能 药物的相互作用,他汀诱导肝酶异常的原因,他汀相关肝酶异常的原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组。 转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞?)的药动学效应。,肝酶升高,他汀剂量,老年 性别 并存疾病(包括肝病) 联合用药 饮酒 他汀的种类,他汀相关肝酶异常的转归,减量/停药, 肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量， 70%仍可自行下降 (一过性肝酶异常),肝酶增高者继用他汀, 亦无肝衰竭的报道,使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关,他汀相关 肝酶异常,2019/8/31,21,可编辑,他汀相关转氨酶异常的处理,合并严重肝损伤和肝功能不全症象者 不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理 他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者 轻度增加，无需停药 半月内连续两次 3xULN，减量或换药 其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀 联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷,肝脏安全性检查： 基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周,没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C Am J Cardiol 2006;97suppl:89C94C,他汀治疗过程中的监测-国外,开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,48周复查 6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,他汀治疗过程中的监测-中国,他汀肝脏安全性的评价,目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物 ALT升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量80mg/d 3%，转氨酶异常与临床肝病发生率增高不具有相关性 他汀相关的孤立转氨酶升高，不代表明显肝损害或肝功能不全 从预防心脑血管死亡的获益来看，使用他汀获益更多，在临床中需充分使用他汀，无需过分关注肝毒性 相对而言，瑞舒伐他汀的肝脏安全性更好,瑞舒伐他汀治疗，肝脏影响小,*连续检测2次升高正常上限的3倍,Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K,氟伐他汀 (20, 40, 80mg),瑞舒伐他汀 (10, 20mg),洛伐他汀 (20, 40, 80mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg),辛伐他汀 (40, 80mg),0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 的降低 (%),ALT 正常上限 倍 (%),ALT正常上限3 倍* : LDL-C 降低的百分比幅度,1. Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K 2. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,瑞舒伐他汀的肝脏安全性,虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一 临床试验中10-40mg 瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显著性升高的发生率很低 (0.2%) ，与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似1,2,*在2个连续场合发生ALT 3 x ULN,目 录,介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能 药物的相互作用,药物安全性至关重要,在美国 每年发生超过200万例严重的药物副反应（ADRs） 每年有10万人死于药物副反应 ADRs是第4位的死因 超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在医院中的 ADRs ， 其中3%-5%原因为药物相互作用，是可以预防的,Lazarou J et al. JAMA 1998;279(15):12001205. Gurwitz JH et al. Am J Med 2000;109(2):8794.,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,多种药物合用临床常见且不可避免,患者数,药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂 (n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数 = 3.6 最大伴随药物治疗数 : 安慰剂 = 14 普伐他汀 = 16,PROSPER研究中合并药物数,合并多种心血管用药日渐增多,急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI 、阿司匹林、 -受体阻滞剂和降脂药情况的10年变迁,Spencer et al, American Heart Journal 2005,150(4):838-842,正在应用药物数,发生相互作用比例(%),0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,药物相互作用,药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。,不利的药物相互作用,药物相互作用 主要发生在药物代谢的过程中,多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出 部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用 现有60%以上的药物是通过细胞色素P450酶代谢的 细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶 多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。,经细胞色素P450代谢的药物,PCI术后的药物治疗,PCI术后,抗栓治疗,其他药物治疗,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI术后二级预防药物治疗,抗血小板/抗凝治疗： 阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100 mg/d，长期服用（I类推荐，证据水平B）。 氯吡格雷： 置入DES者，无高危出血风险时75 mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，75 mg/d至少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）（I类推荐，证据水平B）。 所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14 d（I类推荐，证据水平B）。 阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类推荐，证据水平A）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI术后二级预防药物治疗,抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或) ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标(140/90 mm Hg，慢性肾病或糖尿病者应130/80 mmHg)(I类推荐，证据水平A)。 调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C 2.60 mmol/L(I类推