课件：IA的诊治.ppt

贺某，男，42岁； 因“乏力5天，鼻衄3天，发热、咳嗽、咳痰1天”于2014年10月27日入院； 5天前患者受凉后出现全身乏力，至当地医院就诊，查血常规提示血小板 9109/L，予以输液治疗（具体不详）自觉症状无好转，于3天前出现鼻衄、鼻孔填塞止血，1天前出现发热（体温最高39）、咳嗽、咳黄色脓痰； 既往史 及手术史：无特殊；,病情简介,双肺散在湿性啰音； 全身浅表淋巴结未扪及肿大， 心脏、腹部（-）， 双下肢未见水肿；,入院前相关检查,入院后相关检查（2014-10-27）,胸腹部CT检查（2014-10-28）,进一步检查（2014-10-30）,支气管镜检查（2014-10-30）,诊断意见：气管支气管内呈急性化脓性改变，未见新生物。,（隆突） （左主） （右主）,骨髓穿刺骨髓活检+检查（2014-10-31）,诊断意见：骨髓细胞学提示感染性骨髓象；骨髓病理粒红巨三系未见明显形态改变及异常定位、纤维组织增多。,肺穿刺活检（2014-11-03）,送检组织为凝固性坏死的小片状肺组织，隐约可见肺泡及细支气管轮廓，少量慢性炎细胞浸润； 纤维组织增生，慢性炎细胞浸润。,复查胸部CT检查（2014-11-05）,诊断意见：同上次，与2014-10-28比较，左侧胸腔积液稍减少，右肺上叶及左上肺舌段病变出现多发气体影。,2014-11-05 （我院）,2014-11-24 （我院门诊）,随访：,行政副总：*,大坪医院呼吸内科 封明霞,IPA的诊断及治疗,主要内容,概述 IPA的诊断 IPA的治疗,曲霉菌,曲菌属（Aspergillus）,曲菌属于霉菌，有约2-4 m直径的有隔菌丝 环境中无处不在: 死树叶（Dead leaves） 仓储的谷物（Stored grain） 发酵堆肥（Compost piles） 枯草（Hay） 其它腐败植被（Other decaying vegetation） 建筑场所（Construction sights） Fireproofing materials Ventilation and Air conditioning systems marijuana通过吸入进入鼻窦和肺脏致病,肺曲霉病(pulmonary aspergillosis),定义：曲霉菌所致的肺部感染性和非感染性疾病的总称。 分类： 1.过敏性变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 曲霉致敏的支气管哮喘 2.侵袭性肺曲霉病(IPA) 3.慢性肺曲霉病气管支气管曲霉病 慢性空洞性肺曲霉病 曲霉球,各型肺曲霉病与免疫功能的关系,可由多种曲霉感染所致，烟曲霉占95%； 在侵袭性肺部真菌感染（IPFI）中，发病排第二位，在血液系统恶性肿瘤并肺部感染的患者中居第一； 基本特征：治疗困难、病死率高 确诊依据： 组织病理检查（PAS、银染） 真菌学检查：培养+涂片镜检,侵袭性肺曲霉病（IPA）,2019/9/1,22,可编辑,GM试验诊断侵袭性曲霉感染,敏感性偏低 特异性（准确性）受多种因素的影响： 抗菌药物：哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸 化疗的严重黏膜炎的患者：谷类食物中的GM抗原通过肠道入血 儿童和新生儿：假阳性 83%，母乳或配方食品中双歧杆菌与GM有交叉反应 交叉反应真菌：青霉、拟青霉、隐球菌、头状地霉等,其他间接检查：,G试验： 真菌（毛霉，隐球菌除外）细胞壁成分-葡聚糖， 假阳性： 操作者处理标本时存在污染。（无热源的实验器材） 使用纤维素膜进行血透、腹膜透析； 标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料(例如：外科手术) ； 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； 某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症） ； 标本溶血； 使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）； 多粘菌素B、厄他培能、头孢噻肟和吡肟、优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。,曲霉菌LFD（lateral flow device）检测： 检测物：曲霉菌特异性JF5抗原（曲霉菌生长时分泌的糖蛋白） 检测方法：侧向层析法 检测物：血清、BALF PCR技术,其他间接检查：,局限的单发或多发结节状或斑片状阴影 数天后病灶周围出现晕轮征(halo sign) 1015 d肺实变区周围坏死、液化出现新月征(crescent sign)或空洞 这是IPA较为特征的征象，有诊断意义。,侵袭性肺曲霉病的CT特征,侵袭性肺曲霉病的CT特征,Halo sign D 0-5,Consolidation D 5-10,Air-crescent sign D 10 -20,CT features in 235 CTs in patients with IPA Macronodule (1cm) 221 (94%) Halo 143 (60%) Consolidation 71 (30%) Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%) Cavitary lesion 48 (20%) Air bronchograms 37 (16%) Clusters of small nodules (1cm) 25 (11%) Pleural effusion 25 (11%) Air crescent sign 24 (10%) Non-specific ground glass 21 (9%),IPA的分级诊断标准,分层治疗,抗真菌治疗按照具有IFD高危因素的患者在治疗开始时是否伴有临床表现以及获得IFD诊断依据的种类及结果，可分为：,预防治疗,经验治疗,诊断驱动治疗（2013）,目标治疗,何为“诊断驱动治疗”？,当患者出现广谱抗生素治疗无效持续粒缺发热，同时合并有微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现曲霉菌感染的典型改变等），而又不能达到确诊或临床诊断时给予的抗真菌治疗。,诊断驱动治疗的核心：,诊断,驱动,治疗,根据侵袭性真菌病的诊断分层标准：,经验治疗 vs.诊断驱动治疗,经验治疗 vs.诊断驱动治疗,关键取决于病情,2008年IDSA指南 推荐伏立康唑为IPA首选治疗药物,37,伏立康唑是唯一在IA 治疗中临床疗效和患者生存率优于两性霉素B的抗真菌药物 相较于两性霉素B，伏立康唑具有更好的耐受性和更低的不良事件发生率 对关键感染部位的高穿透性 口服序贯治疗，更符合IA 治疗方案,在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).,补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II) 或米卡芬净(B-II),需在明确诊断的情况下进行补救治疗.在伏立康唑初始 治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗,不推荐 常规进行初始联合治疗(B-II).,对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少 皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复.,侵袭性肺曲霉病治疗指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南-疗程,最佳疗程尚未确定: 治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像