课件：重庆名医证治心悟演示课件.ppt

读经典继承祖业 传薪火潜心临床,重庆三峡中心医院 郑邦本,我出身于中医世家，高中毕业后继承祖业，即在名医我的伯父郑惠伯指导下，学习内经、伤寒论、金匮要略、温病条辨和本草纲目等中医经典著作及古代汉语。伯父强调在学习医理的同时还要学习文理，以奠定良好的中医学基础和古汉语基础。我自幼受到中医药文化熏陶，热爱中医，笃信中医，酷爱中医著作。几十年来时至今日，我嗜购书、喜藏书、好读书的兴趣有增无减，与书结下了不解的情缘。读书给我带来了灵感、智慧、知识和力量。读书是成才的基础。,伯父是第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，我同时被遴选为他的学术经验继承人,再次有幸师承伯父。伯父长于内、妇、儿科临床，尤擅长治疗温病危重急症，我全面继承了他的学术思想和临床经验，学乃大进。师传是成才的关键。,四十余年来，我潜心临床并在临床实践中不断总结经验教训，逐渐积累了一些温病危重急症、内科常见病及疑难病症等的辨证论治经验。临床是成才的途径。 我的治学心得就是读经典，拜名师，勤临床。为弘扬岐黄，传承薪火，下面分别从读书感悟、拜师取经和证治体验等方面，一一介绍。,读书感悟 精读金匮生灵感 治疗肾炎制大方,初读金匮要略疟病脉证并治“病疟，以月一日发，当十五日愈。设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”时，有点困惑。鳖甲煎丸中表里寒热气血补泻药物皆有，与伤寒论组方精炼大有区别。后来我反复诵读金匮这条原文，特别是在读了朱良春用药经验“鳖甲煎丸释义”后，悟出了这个道理：,鳖甲煎丸系扶正祛邪同时并举之方，它实际上是一个包含了小柴胡汤之柴、芩、参、夏，大承气汤之硝、黄、厚朴，桂枝汤之桂、芍，下瘀血汤之大黄、桃仁、虫，以及多种虫药在内的复方。病有轻重之分，方有大小之别，药有多少之异，皆因病情需要而取舍。若病情复杂，小方则难以中病；病情单纯，方大则漫无纪律。鳖甲煎丸选药虽多，但恰到好处，多而不乱，对于病久正气虚，疟邪依附血痰，结为癥瘕者，仲景开创了“扶正即所以祛邪，攻邪即所以扶正”的大方复治法之先河。,有感鳖甲煎丸大方复治之法，我在治疗慢性肾小球肾炎的时候，因其病情复杂，常在一个处方中用上多种治法：即固表疏风，清热解毒，滋阴补肾，补气补血，止血活血，祛湿利尿，固涩下焦等法于一方。它包含的方剂有玉屏风散、六味地黄汤、二至丸、四君子汤、水陆二仙丹和当归补血汤等，构成了慢性肾小球肾炎大方复治之经验方：,黄芪30g、黄精30g、党参15g、白术15g、熟地15g、山药15g、山茱萸15g、丹皮10g、茯苓15g、泽泻15g、女贞子15g、旱莲草15g、僵蚕15g、蝉衣15g、土茯苓30g、芡实30g、金樱子30g、防风5g、白花蛇舌草30g、白茅根30g、石韦30g、小蓟30g、三七粉5g（分4次兑服）、丹参30g、当归15g。水煎，1剂药连续煎3次，取汁800ml，每次200ml，1日3次，饭后1小时温服。1剂药可供4次服用。妇女经期停药。,本方对于慢性肾小球肾炎浮肿，尿检有蛋白及隐血者，疗效好。 医案1，慢性肾小球肾炎案：周某，女，34岁。2004年4月5日就诊，患者患慢性肾小球肾炎3年半，反复出现浮肿，腰痛。查肾功能正常，血压130/80mmHg，血红蛋白95g/L，尿检蛋白3+、隐血3+。投慢性肾小球肾炎经验方加减12剂后，浮肿渐消；服到25剂后，尿检蛋白1+、隐血2+；服到35剂后，尿检蛋白（）、隐血1+，血红蛋白105g/L，腰痛已愈；,服到45剂后，尿检隐血弱阳性；服到60剂后，于8月9日尿检蛋白（）、隐血（）。后用玉屏风散、六味地黄汤、四君子汤加减双补脾肾，清利湿热，养血活血以巩固疗效。随访1年，未复发。2005年12月21日，患者再次就诊：冬至前患感冒，又见浮肿，腰痛，尿检蛋白1+、隐血1+，仍用原方加减，20剂而愈。,水疝外治寻良方 阅秘要如愿以偿,上个世纪九十年代初，我曾先后用五苓散、二陈汤加减，按痰湿等法论治二例水疝（鞘膜积液），均无疗效。本病因睾丸鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成了囊肿，中医称为“水疝”。我把治疗本病的希望寄托在外治法上。近10年来我用中医治疗疑难杂病秘要泌尿科（上卷）的外治法，治愈了3例水疝（1例3岁，1例5岁，1例81岁）。,外治法如下：五倍子12g、枯矾9g、苏叶15g、金银花30g，加水300ml，煎半小时，待药液温度适中时，将阴囊放入药液中浸泡，并用纱布湿敷患处，每次30分钟，每日23次，每剂可用23天。我的经验：一般第1个月后即见效，3个月后大见效；孩童患者比老年患者见效要快；如果病情反复,可以继续使用；本方使用安全。,医案2，水疝案：杨某，3岁。患鞘膜积液到医院检查后，动员住院手术治疗。其家长畏惧手术及全身麻醉于孩子健康不利，故求治于我。我用上方3个月后基本治愈，以后断断续续用药半年，彻底治愈。观察3年，未见复发。,拜师取经 甲亢危象病险恶 清气凉营可解危,医案3，甲亢危象案：宋某，女，21岁，未婚。因粒细胞减少，出现甲亢危象，于1993年5月27日急诊入院。6月27日，西药输液加氢化可的松、青霉素；肌注丁胺卡那霉素；口服心得安等,危象仍不能控制。患者高热（40.8），汗多，乏力，烦躁，关节疼痛，腹泻（1日10余次），水样大便，无里急后重，但肛门灼热疼痛，舌质红，脉洪数。鉴于既往不能用抗甲状腺药物（粒细胞减少），已下病危通知。,下午3时，中医会诊。因病情严重，病势险恶，我会诊后立即赶到伯父家汇报，研究治疗处方。一致认为这是温病中的气分热甚，热邪入营，肝阳上亢证。但我又考虑到下焦尚有湿热泻下症状，伯父指出：主要矛盾是温热邪入营分，下焦湿热是次要矛盾，仍按卫气营血辨证，对下焦湿热用葛根芩连汤兼顾足矣。伯父还说：解放前温病多，当时无西医西药，完全靠中医中药治疗，类似高热急症按温病辨证治疗效果好。,这更增添了我的信心，拟清气凉营，平肝潜阳法：水牛角片20g（另包，久煎，兑服）、青蒿20g、葛根20g、丹皮10g、夏枯草15g、鳖甲15g（另包，久煎，兑服）、地骨皮15g、知母15g、银花15g、连翘15g、柴胡15g、黄芩15g,黄连5g、菊花12g、石膏30g、西洋参10g（另包，水煎，兑服）。病重期间1日2剂，昼夜服药。随症加减20余剂药后，转危为安。出院后，继续门诊中医治疗“甲亢”。随访半年，“甲亢”得到控制，并于当年底参加工作。 通过本案使我深刻认识到：伯父治疗温病危重急症时，抓主要矛盾的经验是十分受用的。,杂病哮喘邪入营 温病辨证收奇效,医案4，哮喘邪入营分救误案：家母，56岁，1971年10月初，因外感诱发哮喘。有哮喘病史（20余年），每年秋冬季节病情加重，经检查有肺气肿、肺心病。本月感冒后哮喘加重，我先后用大青龙汤、射干麻黄汤加减均无效。10月中旬，喘加重，气促胸高，张口抬肩，不能平卧，痰色白而胶粘，排痰不畅，胸闷烦躁，呻吟不已，面赤身热，濈濈汗出，舌质红，苔白干，脉细数。此外邪引动宿痰，壅于气道，郁而化火，肺失肃降，以致哮喘，拟宣肺平喘，清热化痰，益气养阴法，仿麻杏石甘汤加味：,麻黄、杏仁、石膏、知母、黄芩、胆南星、鱼腥草、虎杖、葶苈子、大枣、太子参、麦冬、五味子、甘草。服上方后，病情有增无减，哮喘如前，午后高热（39以上），心中懊恼，口中喃喃谵语，神志时清时昏，脉大而数，心率120次/分钟，舌质红绛，津液干涸，薄黄苔。因病情十分严重，我急忙从奉节老家与在万州工作的伯父通电话，报告了我母亲的病情及治疗经过。伯父在电话中指示：此为肺经痰热，化火伤津，逆传心包，热毒入营证候。你原先的处方杯水车薪，应急投清营解毒，养阴化痰法，仿清营汤：,犀角6g(另包，研制散剂，久煎，兑服)、生地15g、玄参15g、麦冬15g、银花15g、连翘15g、丹参30g、黄连5g、鲜竹沥100ml(分3次兑服)。服药1剂后，体温减，神志清，哮喘痰鸣之声亦减，药已中病，再进1剂。服后诸症大减，哮喘减能平卧，呼吸微促，汗多心悸，脉细数，舌红已有津液。邪去正虚，拟益气养阴法：红参10g（另包，水煎，兑服）、麦冬15g、五味子10g、生地15g、玄参15g、玉竹15g、乌梅10g、地龙10g、百合30g、知母10g、白芍15g、甘草5g,5剂。后用益气滋阴，补肺健脾之法，调理月余，基本恢复。,这一救误案，今生不忘。伯父用清营汤法挽救了我母亲的生命，我从中悟出了伯父的经验：其一，哮喘是肺系常见病，有的传变迅速，有的传变较慢，关键在于把握新感六淫之邪的轻与重，患者机体抗病能力的强与弱。其二，先前所用大青龙汤、射干麻黄汤，虽亦属治哮喘常法，但外感引动宿痰，郁而化火，非常法所能控制。后期传变迅速，当时处方用麻杏石甘汤加味，虽是宣肺清热化痰，于理尚属不误，但杯水车薪，不能截断扭转其病势。此时舌绛神昏，邪已入营，故非仿清营汤法，则无法挽救其逆局。卫气营血辨证，古人本用于治疗温病，而内科杂病发热，伯父按此规律辨证，亦取得了如此好的疗效，足见其温病临床经验之丰富。,证治体验 治疗温病危重症 急下可以防传变,我继承了伯父治疗温病的经验，在处理外感热病时，若发现有内传之势，常在处方中加入清热解毒通便药物，如虎杖、大黄之类，以达到里通表和，驱邪扶正，防止其传变之目的。长期临床观察，确能起到提高疗效，缩短病程之作用。常用升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄、生大黄），选加银花、连翘、石膏、知母、柴胡、黄芩、青蒿、板蓝根、大青叶等清热解毒药物，治疗温热性质温病，邪在卫气者，如流感、流行性乙型脑炎、病毒性肺炎、多发性神经根炎等，效果甚佳。特别对病毒性感染疾病，经用抗菌素治疗无效者，更能显示特殊疗效。,我在治疗瘟疫和伏气温病时，更是先发制病，以安未受邪之地，从而有效防止了病情传变。瘟疫瘟毒发病，不外毒、热、瘀、滞四字。把病邪尽快控制在卫气营血的浅层阶段，先发制病，驱邪救正，防止内传，是提高温病危重急症疗效的关键。比如，急黄（重症肝炎）传变最速，邪在气营阶段，就凉血、化瘀、醒脑，治其血分，这就是“先发制病”之策。用泻下法釜底抽薪，急下存阴，利胆退黄。急黄用下法，未便秘或便泻者，均可使用。“通因通用”，排出毒素，亦是先发制病。,医案5，重症肝炎案：杨某，男，26岁。1995年5月17日，以急性乙型肝炎入院。入院后黄疸急剧加深，皮肤、巩膜深黄。5月24日查肝功能等项目：血清总胆红素340umol/L，谷丙转氨酶800u/L，胆碱酯酶降低，凝血酶原时间延长，乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阳性，乙肝核心抗体阳性。精神萎靡，嗜睡，鼻衄，体温38.3，恶心厌食，腹胀，大便不畅，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断为重症肝炎，已下病危通知。中医辨证：急黄病属湿热交蒸（热重于湿），瘀阻肝胆，气营热盛之证。,中西医结合抢救，中医拟清热解毒，凉血活血，通里攻下为法。处方：水牛角片30g（另包，久煎，兑服）、羚羊角3g(另包，研制散剂，久煎，兑服)、赤芍50g、黄连5g、黄芩15g、山栀10g、生大黄10g、丹参30g、茜草15g、柴胡15g、茵陈25g、枳壳10g、竹茹5g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、垂盆草30克、石菖蒲10g、郁金10g。加减用药35剂后，复查肝功能基本恢复正常，病情明显好转，出院继续门诊治疗。随访1年，除检查有慢性乙肝大三阳外，余无异常。,本案用大黄共计200余克，达到了排毒防病传变之目的。服大黄初期有大便次数增多之势，但每日均未超过3次，服药后期反而大便次数正常。重用赤芍(3060g)治疗重度黄疸肝炎，这是解放军302医院汪承柏主任医师的经验，我用后深感此药疗效可靠，其经验可以重复。,2019/9/1,26,可编辑,辨治萎缩性胃炎 需分气虚阴虚证,慢性萎缩性胃炎缠绵难愈，因其与胃癌发生关系密切，越来越受到医生和病人的重视。我观察到本病临床以虚实夹杂，本虚标实证候多见。本虚证多见脾胃气虚证和胃阴虚证。当然亦有脾胃气虚伴有胃阴不足者，或胃阴虚伴有脾胃虚损者，但有主次之分。标实证多见中焦湿热，或肝胃不和，或气滞血瘀等。近十多年以来，我按脾胃气虚证及胃阴虚证，辨证分型治疗慢性萎缩性胃炎77例，其中前者45例，后者32例，总有效率在93%以上。治疗前后均有胃镜检查资料作对比评价。,萎缩性胃炎脾胃气虚证：多见胃脘隐痛，按之痛减，不思饮食，或食滞不化，少气懒言，四肢倦怠，舌淡脉细弱。基础方 半白六君子汤（经验方）：党参15g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、广香8g、砂仁5g、法半夏10g、五灵脂10g、生蒲黄10g（布包入煎）、莪术10g、半枝莲1530g、白花蛇舌草1530g、甘草5g。每日1剂，水煎，饭后1小时温服，1日3次。,伴脾阳虚者，加黄芪建中汤；伴中焦湿热者，加杏仁10g、白蔻5g、苡仁15g、黄连35g，或加黄连温胆汤；伴肝胃不和者，加柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、郁金10g、香附10g、旋复花10g；瘀血阻络痛甚者，五灵脂、生蒲黄各用至15g，再加元胡15g、丹参30g；伴胃阴不足者，加百合30g、北沙参15g、石斛15g。治疗1个月为1疗程。若症状及体征尚未消失，或未完全消失者，停药1周后继续第2个疗程治疗，可连续使用5个疗程。,医案6，萎缩性胃炎脾胃气虚证案：张某，男，46岁。患者因上腹部疼痛不适2月，于2008年3月17日在西南医院作胃镜检查诊断：慢性胃窦炎（胃镜编号：3969869）。病理诊断：慢性中度萎缩性胃窦炎伴轻度肠化(病理编号:20085709) 。经用半白六君子汤加山慈菇、百合、乌药、丹参、栀子、丹皮等，加减治疗3个疗程后，临床症状完全消失。2008年6月25日在我院复查胃镜诊断：慢性胃炎(胃镜编号：90284) 。病理诊断：(胃窦)慢性浅表性炎症(病理编号:200807635)。仍守方加减10剂，以巩固疗效。,萎缩性胃炎胃阴虚证：多见饥而不食，胃脘痞满，或胃脘隐痛，或胃脘嘈杂，口燥咽干，舌红少津。基础方 半白地黄汤（经验方）：生地15g、山药15g、山茱萸10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、半枝莲1530g、白花蛇舌草1530g、莪术10g、五灵脂10g、生蒲黄10g（布包入煎）。其服用及加减法，参照脾胃气虚证。,医案7，萎缩性胃炎胃阴虚证案：向某，男，25岁。患上腹部痞满，隐隐疼痛，消瘦，口燥咽干，病史1年。于1998年9月12日在我院作胃镜检查诊断：慢性胃炎伴胃窦萎缩（胃镜编号：23504）。病理诊断：胃窦慢性萎缩性胃炎伴肠化（病理编号：984441）。经用半白地黄汤加减治疗2个疗程后，病人上腹痞满及隐痛消失，食欲好转，消化正常，精力充沛，体重增加，并于1999年1月11日在我院复查胃镜诊断：慢性红斑渗出性胃炎（胃镜编号：24639）。病理诊断：胃窦慢性浅表性炎症（病理编号：990152）。后又继续治疗2个疗程，第3次胃镜复查，恢复正常。,脾不统血见血证 补中益气有良效,掌握补中益气汤治疗血证，除了见出血主症外，还兼见食少、便溏、神疲乏力、少气懒言、面白无华、舌淡脉弱等脾气虚的证候。所以运用本方治疗血证需掌握两个辨证要点，即出血症和脾气虚证同时并见。,临床运用：使用补中益气汤，一般以党参代人参，党参、黄芪各用15g，有时黄芪可用到30g，或者更多；升麻、柴胡用量宜轻各5g左右，当归、白术、陈皮、甘草用常用量即可。吐血，胃脘隐痛喜按，面目浮肿，倦怠少气者，本方去陈皮，当归制成当归炭5g，加云南白药每次0.5g，1日2次，吞服。便血（黑色大便），空腹时胃脘痛，得食或得温则缓解，畏冷喜暖，舌淡苔薄白，脉沉细无力者，本方去陈皮、当归，加桂枝6g、白芍12g、炮姜10g、阿胶10g（烊化）。尿血，劳累后小腹坠胀、出血加重者，本方加黄柏（盐炒）、知母（盐炒）各3g，仙鹤草30g。,肌衄，紫斑色淡，反复发作，劳则加重者，本方加桂圆肉、熟地、鹿角胶（烊化）、阿胶（烊化）各10g，山茱萸15g、煅龙骨30g；原发性血小板减少性紫癜属脾不统血证，且紫癜消退缓慢者，可于前方基础上再加三七粉6g（分3次吞服）、血余炭10g。妇女月经淋漓不止，经期延长，周期缩短，证见脾肾气虚者，本方去陈皮，当归制成当归炭10g，加枸杞子15g、覆盆子15g、五味子10g、菟丝子15g、茜草炭10g、山药20g、乌贼骨15g、仙鹤草30g；功能性子宫出血属脾不统血兼肾阳虚者，在前方基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天各10g；兼肾阴虚者，加女贞子、旱莲草、鳖甲胶（烊化）各15g；兼肾阴阳两虚者，加鹿角胶（烊化）、龟板胶（烊化）各15g。,上述血证若出血日久不愈，引起缺铁性贫血者，加阿胶15g（烊化）、桂圆肉、大枣各10g；兼血热者，加地榆、槐角各10g、仙鹤草30g；兼血瘀者，加三七粉6g（分3次吞服）、益母草15g；血脱者，急用红参15g、山茱萸30g、龙骨30g,煎汤频服,以益气固脱。,使用补中益气汤时应注意:党参、黄芪、升麻、柴胡四药必须同时配伍使用,效果方佳。参芪大补脾胃之中气；升柴升阳明、少阳之清气，四药相配，补气升阳之效大增。其次，要注意处方中的剂量及比例关系。柴胡中等剂量疏肝，量大则散，量小性升。柴胡疏肝用量为10g，解热为15g，升阳为35g。升麻用治虚证用量宜小，只作佐使药用，而治热毒斑疹及疮疡，用量要大，可当君药使用。所以，在补中益气汤中，升柴的用量宜轻。参芪与升柴用量之比，一般可为3：1，或5：1。如弃补中益气汤中的升、柴而不用，或者任意增加升、柴剂量，都是不恰当的。,医案8，崩漏案：王某，女，16岁，学生。2000年7月4日就诊：月经量增多，经期延长，周期缩短，已有3月。此次月经来潮15天，仍然量多，色淡红，伴见面白无华，心悸气短，头昏，食欲不好，倦怠疲乏，舌淡，脉沉弱。经西医治疗一周无效。此案为脾气亏虚，气不摄血，兼肾气不足，而致冲任不固之崩漏证（青春期少女崩漏，此型常见），选补中益气汤、五子衍宗丸加减：黄芪30g、红参10g、升麻5g、柴胡5g、当归炭10g、阿胶15g（烊化）、枸杞子15g、覆盆子15g、五味子10g、菟丝子15g、仙鹤草30g、大枣10g、白术10g、茯苓10g、砂仁5g、乌贼骨15g、炙甘草10g，3剂。,服上方1剂后，即见效，月经量大大减少，但仍有少量漏血。3剂后，崩漏止。7月10日，仍守方加减，以党参代红参，5剂以巩固疗效。2003年4月3日，其母来医院称：在外地上大学的女儿崩漏证复发，其证与3年前基本相似，崩漏证情稍轻，但头昏较突出，我仍守原方加龟板胶、鹿角胶，5剂而愈。随访1年，未复发。,痰瘀病症多疑难 选用虫药建奇功,“怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”。我治疗因痰瘀所致的疑难病症时，学习朱良春先生运用虫类药物的经验，在涤痰、祛瘀、通络、熄风、定痉等相应的治则中，选加虫类药物，不仅有效，而且效果极佳。择要介绍于下：,全蝎 镇惊熄风 通络止痛,全蝎善治头痛、痹痛及痉咳不止之病症。 治偏正头痛：全蝎配川芎、白芷、刺蒺藜、钩藤、白芍、制何首乌、女贞子、甘草，柔肝熄风，祛风通络，以治偏正头痛。方中白芍必需重用（3090克），配合全蝎加大柔肝熄风镇痛作用。又方：全蝎、天麻、紫河车、地龙、川芎各等分，共研细末，每次3g，1日2次，温开水送服，效果亦佳。,治风寒湿热痹痛：全蝎配蜈蚣、土鳖虫及丹溪上中下通用痛风丸（黄柏、苍术、制南星、神曲、川芎、桃仁、龙胆草、防己、白芷、羌活、威灵仙、桂枝、红花），祛风散寒，清热除湿，活血通络，以治风寒湿热痹痛（包括类风湿性关节炎），效果好。 治痉咳及干咳痰少而久咳不止：全蝎配银柴胡、防风、五味子、乌梅、麦冬、天冬、百合、百部、黄精、紫菀、枳壳、诃子、白芍、甘草，解痉脱敏，润肺止咳，以治因过敏因素引起的痉咳及干咳痰少而久咳不止之症，收效迅速。,土鳖虫 破血化瘀 消散癥瘕,土鳖虫治颈椎腰椎病、肝硬化及木舌疗效佳。 治颈椎腰椎病：土鳖虫配补阳还五汤、木瓜、威灵仙、鸡血藤、丹参、葛根、骨碎补，益气活血，祛瘀通络，以治颈椎病变；再加川牛膝、桑寄生、金毛狗脊、续断，补腰肾，强筋骨，以治腰椎病变，效果好。,治早期肝硬化：土鳖虫配西洋参、紫河车、三七、丹参、炮山甲、鳖甲、鸡内金、郁金，补益气