课件：ICU目标性监测.ppt

ICU目标性监测,护理部 王月芳,2,ICU医院感染暴发案例,案例：某重症监护室MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的暴发。 2011年1月29日-2月8日10天内4例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染的暴发流行。 调查结果:在人员手、桌面、床间隔离布帘、床栏、床垫分离到该菌。 采取的措施：停止收病人、隔离患者、密闭式吸痰 、加强人员手和环境卫生。 主要是节假日管理存在疏漏。,3,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。,4,温州15人因针灸感染分支杆菌,【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌,5,黑龙江某医院因输血致 19人感染艾滋病,【事件回放】2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！ 【事件追踪】16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。,6,什么是目标性监测?,目标性监测(target surveillance) 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。,7,ICU感染 指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。,8,监测目的,获得ICU医院感染的基础数据 呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC） 导尿管相关尿路感染 查找危险因素 根据本院特点制定相应干预措施 推行干预措施并进行效果评价 发现医院感染流行和暴发,9,ICU医院感染现状,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。 国内报道ICU的感染率在10%50%不等。 多重耐药菌的感染情况严重。,10,耐药菌感染,侵入性操作相关感染,医院感染暴发,呼吸机相关性肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染,ICU的主要医院感染是什么？,11,ICU医院感染的危害,住院时间延长，美国7-9天，中国30天; 导致抗菌药物大量使用; 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗; 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%; VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%。,12,感染率能 降低吗？,13,ICU医院感染监测-监测内容,基本资料-监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。 医院感染情况 -感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果，手术部位感染监测。 ICU患者日志 -每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值 。,14,至少半年 基础数据收集阶段 干预阶段,监测进度,入住ICU48小时的病人 病人转出ICU后，继续追踪调查48小时,监测人群,15,器械相关感染定义 呼吸机相关肺炎VAP 感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。,16,17,有可预防和可控制的措施。 针对VAP的主要措施 每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 翻身拍背2小时一次，床头抬高，左侧卧位，右侧卧位，无禁忌者可以行俯卧位； 有效的口腔护理，用0.2%的洗必泰漱口或口腔冲冼,每4-6一次； 正确的手卫生,吸痰时的无菌操作； 湿化器每天更换无菌水，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次,污染时及时更换，螺纹管冷凝水及时倾倒。,18,如无禁忌征，床头抬高约30-45度；,19,导管相关血流感染的定义,导管相关： 感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如出现发热、寒战和/或低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一：,20,常见导管相关感染的定义,临床诊断 符合下述三条之一即可诊断： 1、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。 2、沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥漫性红斑并除外理化因素所致。 3、经血管性操作，发热380C ，局部有压痛，无其它原因可解释。,21,病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,22,针对血管导管相关血流感染的主要措施 成功的教育计划以减少导管相关血流感染； 置管时应用铺大无菌单和使用全套个人防护设备； 如无禁忌症，首选锁骨下静脉穿刺； 置管后的护理措施 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点； 8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,有可预防和可控制的措施。,23,尿管相关泌尿道感染 主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染 。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,24,预防与控制导尿管相关尿路感染措施,置管前 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，立即更换导尿包。 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管。 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 置管时 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障，操作无污染。 按导尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染。用0.5%碘伏消毒剂消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，一次只能使用一个棉球，不得重复使用。 导尿管插入深度适宜，男性20-22cm,女性4-6cm，见尿后再插入2-3cm，向气囊注入1015毫升无菌注射水或生理盐水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出，避免损伤尿道。 置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,25,置管后 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 应当及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 留取小量尿标本符合规范。 留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口，不应当把导管浸入水中。 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。,26,留置导尿采用密闭式引流系统，妥善固定。,27,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心无菌采集，两套血标本的采血时间必须5分钟，分别标记清楚。,感染标本的采集方法,28,中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 适合于导管拔除 :无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验进行培养。,感染标本的采集方法,2019/9/1,29,可编辑,30,痰培养标本采集方法 患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接负压吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,感染标本的采集方法,31,32,尿标本采集方法 中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿1050m。 导管尿 碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10m。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于4。 切口分泌物采集方法 与外科手术部位感染监测采集方法相同。,感染标本的采集方法,33,感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法。重点注意: 基础疾病:高血压、糖尿病等。 症状、体症：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及微生物培养等） 一般情况：皮肤、黏膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。 带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拔除。 治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别注意抗菌药物调整情况。 影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。 会诊记录。,34,调查登记方法 感染病例发现的方法 患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。,35,ICU医院感染病例监测表 患者编号 一、一般情况 姓名 住院号 性别：男 女 年龄 岁 月 天 入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 或 出院 临床诊断 ； ； 转归 治愈 / 好转 /未愈 /死亡 /其他 二、医院感染情况 感染部 感染日期 相关侵入性操作 （1） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （2） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 （3） 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果 （1） （2） （3） 填表人： 填表日期： 年 月 日,36,ICU日志填写 由ICU护士填写ICU患者日志（见日志表），每日早8时或每夜12时填写，避免遗漏。 每日登记进入ICU新住进患者数； 新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数； 每日住在ICU患者数； 住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数。,37,上月末日住ICU患者数：3人 监测月份： 年 月 日 期 新住进 住在 留置导尿管 动静脉插管 使用呼吸机 患者数（A） 患者数（B） 患者数（C） 患者数（D） 患者数（E） 1 0 3 2 1 1 2 0 3 1 0 1 3 1 4 3 1 0 4 1 3 3 2 1 5 0 2 2 1 1 6 0 2 2 1 1 7 1 3 3 2 2 8 1 4 3 2 2 9 0 4 3 1 1 10 1 4 3 2 1 30 1 4 2 2 2 31 0 4 3 2 0 合计 21 108 74 42 31,ICU患者日志,38,病例(例次)感染发病率= 100% 患者(例次)日感染发病率= 1000,39,器械使用率及其相关感染发病率 器械使用率 尿道插管使用率= 中心静脉插管使用率=,40,呼吸机使用率= 总器械使用率=,41,器械相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 血管导管相关血流感染发病率= 呼吸机相关肺炎感染发病率=,42,前言：由一张“恶心”图片说起,和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！,43,一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。 换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说，也是一场灾难！,44,手术部位感染监测,手术部位感染监测 (SSI) :是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染。 医疗事故 美国手术室发生的前5大错误是指： -Incorrect surgery (Wrongpatient, procedure. site, side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧) -Medication errors，药物治疗错误 -Fires in the OR，手术室内起火 -Retained Foreign body，异物遗留于体内 -Surgical Site Infection,手术部位感染 美国疾病防治中心(CDC)认为，SSI是手术病人最常见的不良事件。2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用。,45,影响SSI的因素与预防策略,影响因素:影响SSI的因素很多，大体可以分为患者因素与手术因素两大类。 患者因素包括：1）年龄，2）免疫力系统受损，3）糖尿病，4）非手术区域的感染灶，5）伤口分类，6）营养不良，7）吸烟，8）肥胖，9）术前住院天数过长，10）激素。 手术因素则包括：1）预防性抗生素的使用，2）患者管理，3）手术时间过长，4）皮肤准备，5）外科洗手，6）手术室环境（通风，消毒等状况，7）手术衣和铺巾，8）手术技术：止血、无菌技术、异物，9）器械的灭菌监测 预防策略 预防SSI的策略包括：1）正确的抗生素使用，2）正确备皮方式，3）患者保温，4）控制血糖，6）皮肤消毒，7）非手术部位感染灶的治疗，8）外科手消毒，9）人员管理，以及10）伤口护理。前面四类最为重要，称为核心策略,46,手术切口分类,按照外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为以上4类,外科手术部位感染预防与控制技术指南,47,手术部位感染SSI的定义,48,手术后30天内，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并符合下列情况之一: 1、切口浅层组织有化脓性液体。 2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医生开放的切口浅层组织。,切口浅部组织感染,49,下列情况不列入切口浅层组织感染,1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,50,无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器