课件：肛痈肛瘘脱肛.ppt

肛痈,2,1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病 因病机。 2、掌握肛痈的临床表现。 3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。 4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。,目的与要求,3,1、定义 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。 西医病名为：肛门直肠周围脓肿。,一 概述,4,2、祖国医学 灵枢痈疽篇认为发病原因为： “营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。” 疮疡经验全书：“脏毒者，生于 大肠尽处肛门是也。” 宋：脏毒；明清：肛痈。,一 概述,5,3、祖国医学分类 根据发病位置和性质不同可分为：穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。 4、现代医学分类 肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。,一 概述,6,1、祖国医学：,外感风、寒、湿、燥、火邪气。 灵枢痈疽篇：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。” 河间之书“风热不散， 谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。,二 病因病机,文献记载,7,饮食辛辣，醇酒厚味。 外证医案汇编 肛痈篇“肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。” 外科正宗“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦， 毒流注，肛门结成肿块。”,文献记载,二 病因病机,8,综上所述：,痈,过食肥甘辛辣醇酒,湿热内生， 下注大肠,肛门破损染毒,经络阻塞，气血凝滞,肺脾两虚,湿热乘虚下注,二 病因病机,9,现代医学认为与肛窦感染有关，分为3期：,2、现代医学：,细菌进入肛窦，形成肛窦炎。,感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间 隙，形成肛周炎，脓肿前驱期。,炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓 延，形成不同位置的脓肿。,二 病因病机,10,其他引起肛门直肠脓肿的原因： 1、感染毛囊炎、粉瘤等 2、全身疾病结核病、糖尿病、白血 病 3、外伤肛裂、痔疮出血 4、肿瘤：直肠癌溃破等,二 病因病机,11,常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 链球菌 以肛提肌为界，脓肿分为： 1、肛提肌以上脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿,二 病因病机,12,三 诊断,1、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿： 位置深，全身症状重，局部症状 轻。 位于提肛肌以下的低位脓肿： 位置浅，局部红肿热痛明显，全 身症状较轻。,13,肛提肌,肛周脓肿部位,14,2、不同位置脓肿的临床特点： 肛门周围皮下脓肿： 占4384； 位于肛门周围皮下； 自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚； 检查：初期肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破； 常伴有全身不适。,三 诊断,15,16,坐骨直肠窝脓肿： 占1630 位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。,三 诊断,17,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿： 症状： 初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难； 后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。 指诊：有明显压痛和波动感。,18,骨盆直肠间隙脓肿： 位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深,少见。 症状：全身症状明显，有发热表现。 指诊：直肠，质硬，有压痛及波动感。,三 诊断,19,直肠后间隙脓肿： 位置：直肠后，尾骶。 症状：有发热表现，直肠内明显坠胀， 骶尾部可产生钝痛，可放射至下肢。 指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。 本病一经形成多不易消散，既溃之后，脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。,三 诊断,20,鉴别诊断,1.化脓性汗腺炎,多在肛门与臀部皮下 脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性窦道并存 脓液粘稠，呈白粉粥样，有臭味,21,鉴别诊断,2.平滑肌瘤,肿物圆形或椭圆形，光滑，质硬，与肛窦无关联 无全身感染症状 确诊须做病理检查,22,鉴别诊断,3.肛管直肠癌,早期可有排便习惯改变及便血，大便变形 直肠镜检见肿块颜色暗红，表面不光整 指检肿块坚硬，不平，活动差 病理切片检查可确诊,23,鉴别诊断,肛门周围毛囊炎和疖肿等急性皮肤感染 范围局限，较大的皮下脓肿也容易混同于肛门周围脓肿,4.肛门周围皮肤感染,皮下脓肿 局部疼痛虽然很明显，但与肛门直肠无关，没有直肠或肛管坠胀感，排便影响不大,24,鉴别诊断,男性肛门前部脓肿向前扩展至尿道球部时可以和尿道周围脓肿混淆。尿道炎、尿道狭窄的病史和曾经使用过尿道探子或膀胱镜检查的历史可以帮助鉴别 破溃或切开引流的肛门部肿胀漏出尿液时，尿道周围脓肿破向尿道的诊断可以确立 女性患者巴氏腺感染化脓常被误诊为肛门前部低位肌间脓肿；前者无肛周疼痛，脓肿位置特殊，脓液气味奇臭。,5.泌尿生殖器官炎症,25,鉴别诊断,少数骶骼关节结核、耻骨坐骨支结核流注性脓肿出现在肛周，发生混合感染就容易和肛门周围脓肿混淆 鉴别点：该脓肿初显症状时无明显炎症,6.流注性结核性脓肿,26,鉴别诊断,有时与直肠后部脓肿相似 鉴别点： 指诊直肠后肿块光滑，囊性感，无压痛 多为先天性，应追问病史 X线可见骶前肿物将直肠前推，可有散在钙化影 病理检查可确诊,7. 骶骨前畸胎瘤溃后感染,27,鉴别诊断,局部红肿，多自溃 常伴有不典型的肛门皲裂和瘘道 无明显疼痛 结合病史、全身症状和纤维结肠镜、病理检查，不难鉴别。,8.克隆病并发肛周脓肿,28,鉴别诊断,女性肛周表浅性隆起、漫肿 肿痛多与月经周期一致 常继发感染化脓 病理检查可确诊 追问病史，结合症状，常可鉴别,9. 肛周子宫内膜异位症,29,诊断,2、实验室检查： （1）血常规：白细胞和中性粒细胞可不同程度升高。 （2）B超：了解脓肿的大小、位置和肛周肌肉的关系。,30,火毒蕴结： 症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒， 发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬， 表面灼热。 舌脉：红，苔薄黄，脉数。 治则：清热解毒。 方药：仙方活命汤，黄连解毒汤。,四 辨证施治,1、内治,31,热毒炽盛： 症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以 入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困 难，按之有波动感，穿刺有脓。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。 治则：清热解毒透脓。 方药：黄连解毒汤合透脓散加减。,四 辨证施治,1、内治,32,阴虚毒恋： 症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃 后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。 舌脉：舌红，苔少，脉细数。 治则：养阴清热解毒。 方药：青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,四 辨证施治,33,2、外治： 初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。 虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。 成脓：宜早期切开引流。 溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛 漏处理。,四 辨证施治,34,肛周脓肿,35,手术治疗首选 脓肿一次切开法浅部脓肿 一次切开挂线法深部高位脓肿。 手术后处理 分次手术体质虚弱或不愿住院治疗者,2、其它疗法,36,切开引流法 适应证：肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术者。,2、其它治疗（手术治疗）,操作 方法,四 辨证施治,37,肛痈切开术,38,一次切开根治术,适应证：,操作方法,四 辨证施治,39,适应证浅部脓肿。 操作方法取截石位，在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，局部常规消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。,脓肿一次切开法,40,一次切开挂线法 适应证：高位（肛提肌以上）脓肿。 作用机理：见右图。,操作方法,四 辨证施治,41,适应证高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 操作方法取截石位，在腰俞麻醉下，局部常规消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，确定部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以示指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用银质球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探壹内口，另一示指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后。将银质球头探针引出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填塞红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。,一次切开挂线法,42,适应证高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 操作方法取截石位，在腰俞麻醉下，局部常规消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，确定部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以示指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用银质球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探壹内口，另一示指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后。将银质球头探针引出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填塞红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。,一次切开挂线法,43,酌情使用抗生素及缓泻剂 便后坐浴、换药 挂线一般10天左右脱落，若不脱落，则紧线或剪除 注意术后高热、寒战。,一次切术后处理,44,适应证：后蹄铁型脓肿。,两侧切开后位 挂线法,操作方法,四 辨证施治,45,适应证体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。 操作方法切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。,分次手术,46,分次手术注意,切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现有内口，可采用切开挂线法，以免二次手术，但必须配合足量的抗生素，控制术后感染。,47,挂线术,48,术后处理： 术后使用抗生素及缓泻剂； 便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药； 10日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合,四 辨证施治,49,手术注意事项,1.定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺，侯抽出脓液后，再行切开引流。 2.切口 浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 3.引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。 4.预防肛瘘形成 术中应切开原发性肛隐窝炎即肛瘘内口，可防止肛漏形成。,50,术后当日适当休息，减少出血，24小 时后可下地活动，便于引流。 硬膜外麻醉的患者，术后6小时禁饮水。 避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。 养成良好的排便习惯。 注意肛门清洁卫生。,五 宜忌,51,1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？ 2、脓肿的部位不同各有什么临床症状？ 3、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗 原则及其方药是什么？,六 复习题,肛瘘,53,1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘 的病因病机。 2、掌握肛瘘的临床表现。 3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。 4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。,目的与要求,54,1、定义 肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。 由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。 肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为肛瘘。,一、概述,55,局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入管道通向直肠。,2、特点,一、概述,2019/9/1,56,可编辑,57,“瘘”病，其病名最早见于山海经“食者不痛，可以为瘘。” 神农本草经“痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。 疮疡经验全书称本病为漏疮。 肛漏之名最早见于清外证医案汇编。,3、病名起源,一、概述,58,肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的25%，国外为8%-25%，占外科3-5%。 年龄：20-40岁的青壮年为主，多见于男性，男女发病之比为5：1，亦有为3：1。,4、发病率,一、概述,59,文献记载：,诸病源侯论“痔久不瘥 ，变为瘘也。” 医学金鉴外科心法要决“漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”,二、病因病机,1、祖国医学,60,医门补要：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者若先咳嗽而成漏者，不治。”,文献记载：,二、病因病机,61,综上所述：,瘘,肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘 虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘 ,二、病因病机,62,2、现代医学：,粪便经常侵入瘘管内口反复感染。 管道细小，迂曲不直，引流不畅。,二、病因病机,63,管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经 常痉挛，使瘘道周围缺血供养。 管道形成瘢痕组织，影响血运。 肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。,2、现代医学：,二、病因病机,64,1、按内外口分类,单口瘘（内盲瘘、外盲瘘） 内外瘘（称完全瘘） 全外瘘,三、分类,65,2、按97全国肛肠学术会议标准分类,低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘 高位单纯性肛瘘 高位复杂性肛瘘,三、分类,66,流脓： 脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。,四、诊断,1、临床表现,67,疼痛： 平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。 瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液 刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹 一般无全身症状，但在继发感染时， 有不同程度表现，体温升高和中毒症状。,1、临床表现,四、诊断,68,2、专科检查,视诊：形状，瘘口多少和部位。 A、一个外口距肛缘近，瘘管简单。 B、外口距肛缘较远，瘘管复杂。,四、诊断,69,C、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中 齿线上。 D、外口在左前或右前，距肛缘5cm以上，其内口多在后正中齿线处。 F、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。,2、专科检查,四、诊断,70,附：索罗门氏定律 （Solomns Law）或哥德素（Goodsall）可帮助寻找瘘管内外口。 方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于5CM，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。,索罗门氏定律,四、诊断,71,2、专科检查,触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。 肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。,四、诊断,72,内口检查法,2、专科检查,探针：目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。,四、诊断,73,2、专科检查,注射色素：5%美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。 碘油造影：位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。,四、诊断,74,湿热下注： 症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼 热，肛周溃破有口，按之有条索状物 通向肛内。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。 治则：清热利湿。 方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。,五、辨证施治,1、内治,75,正虚邪恋： 症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗 淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液 流出，按有条索状物通向肛内，伴 神疲乏力。 舌脉：舌红，苔薄，脉濡。 治则：托里透毒 。 方药：托里消毒饮。,1、内治,五、辨证施治,76,阴液亏虚： 症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄， 伴有潮热盗汗，心烦口干。 舌脉：舌红，少苔，脉细数。 治则：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,五、辨证施治,77,一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。,1、外治,五、辨证施治,78,2、手术治疗 治疗原则 手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。 主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。 主管在肛管直肠环上方 ，采用低位切开高位挂线法。 尽量避免同时切断两处括约肌。 高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。 正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。,五、辨证施治,79,A、挂线疗法,作用机理,五、辨证施治,80,现代挂线,传统挂线,A A、挂线疗法,适应证：距肛缘4cm内，有内外口的肛瘘。,五、辨证施治,81,B、切开疗法,适应证： 低位单纯性 复杂性肛瘘。,操作方法：,五、辨证施治,82,适应证： 高位单纯性 复杂性肛瘘。,C、低位切除高位挂线法,操作方法：,五、辨证施治,83,高位肛瘘如何分类? 肛瘘多次手术不能痊愈,为什么?,思考题,脱肛,85,1、了解脱肛的基本概念，病因病机。 2、掌握脱肛的临床症状。 3、掌握脱肛的分类。 4、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。,目的与要求,86,脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。,以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。,一 概述,1、定义,2、特点,87,3、发病率 据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占0.58%，国外调查占0.4%-2.1%。,一 概述,88,4、祖国医学对脱肛的描述,五十二病方“人州出不可入者，倒 悬其人，以寒水溅其心腹，入矣 。” 晋针灸甲乙 “脱肛者，肛门脱出也。”,一 概述,89,祖国医学对脱肛病因病机的描述,疡科心得录“老年人气血已衰，小儿气血未 旺，皆脱肛。” 疡科经验全书“肺与大肠相表里，故肺脏蕴 热，则肛闭结，肺脏虚 ，则肛脱出，此至当 之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。” 素问：“气虚下陷，能使肛门脱出。”,一 概述,90,综上所述,1、祖国医学,脱,小儿气血未旺 老年气血衰退，中气不足 妇女分娩用力耗气，气血亏损 慢性泻痢，习惯性便秘 长期咳嗽,二 病因病机,91,2、现代医学：,有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有： 滑动性疝学说： 1912年Moschowitr认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。,二 病因病机,92,肠套叠学说： 1968Broden和Snellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。 1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。 1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。,二 病因病机,93,现代医学原因,1、解剖发育缺陷： 4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳 2、支持直肠壁组织薄弱 外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱 3、长期腹内压增高 便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动,二 病因病机,94,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,度脱垂： 直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3-5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，边后可自然回复。,95,度脱垂： 直肠全层脱出，脱出物 淡红色，长5-10cm，呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,96,度脱垂： 直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,97,四 诊断,1、临床症状,脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情