课件：儿科腹痛病例易误诊.ppt

腹痛待查？,腹痛特点,儿童腹痛就诊率高，儿内科医生往往成为首诊医生 病因多种多样 症状多样化 ：哭闹、呕吐、腹泻、血便 描述不清，查体不合作 病情有急有缓 儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹痛定义,按神经支配、传导途径不同分类： （1）躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 （2）内脏性腹痛：内脏神经受刺激,腹痛分类,躯体性腹痛的特点：,痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛,内脏性腹痛的特点：,痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛,腹痛病因,（一）内科疾病 原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。,继发于腹腔外疾病： 呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎 心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎 神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫 代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、 卟啉病,传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎 中毒：食物、毒物、慢性铅中毒 败血症 带状疱疹 变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘,（二）儿外科疾病 概括为：感染 梗阻 穿孔 缺血 急性阑尾炎或并发穿孔 2.消化道穿孔 3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝 4.急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠 绞窄 5.腹腔囊肿 6.腹膜后肿瘤 7.卵巢囊肿或伴扭转 8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎 9.消化系统先天性畸形 10.泌尿系统疾病：结石,案例一,主诉：患儿叶，男，7岁，因“腹痛2天”入科。 病史：患儿2天前进食过饱后出现腹痛，呈阵发性，脐 周为主，脐上最为明显，进食后呕吐4-5次，呕 吐为胃内容物，无返酸嗳气，无畏寒发热，无头 痛抽搐，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无腰酸背痛， 无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，无关节肿痛。到 当地医院就诊，予输液治疗1天(具体不详)，效果 不佳，腹痛无缓解，来院要求进一治疗，查腹部B 超“肠系膜多发淋巴结可及”，门诊拟“急性肠系膜 淋巴结炎”收入院。,病例特点： 1.患儿，男，7岁。有青霉素过敏史。 2.患儿2天前出现腹痛，阵发性，脐周为主，腹痛无规律，无发热，无腹泻。 3.查体：T: 36.3, P: 90 次/分, R: 20 次/分，体重: 25.6kg，血压： 96/60mmHg。神志清，精神差，浅表淋巴结不大，全身无皮疹，咽充血， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音， 腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，全腹无包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常， 四肢肌张力正常，神经系统无阳性体征。 4.辅助检查： 腹部B超(2011.9.26)示：肝胆胰脾无特殊，肠系膜多发淋巴结声像，最大 1.00.5cm。 血常规（2011.9.26本院门诊）：WBC：10.81109/L ，N：83.4% Hb： 142g/L，PLT: 303109/L，CRP 1mg/L。 腹部立位片（2011.9.26本院门诊）：未见明显异常。,初步诊断：肠系膜淋巴结炎。,病情变化及治疗经过,1.入院后：流质饮食，抗感染、654-2解痉、补液等。 予常规检查：三大常规、血生化等。 2.2011年9月27日（入院第二天） 患儿仍有阵发性腹痛，有时较剧，发作时身体屈曲，头冒冷汗，无发热，无咳嗽，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻，无皮疹，精神、饮食、睡眠差，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音粗，无啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹软，剑突下压痛明显，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。,问1：肠系膜淋巴结炎是否会出现如此剧烈的 疼痛？,问2：该患儿还需考虑哪些疾病？ 消化性溃疡？ 肠道蛔虫症？ 急性胰腺炎？ 阑尾炎？ ,2019/9/1,15,可编辑,继续完善相关检查：血尿淀粉酶，大便常规+虫卵，预约胃镜。余治疗同前。,诊治：,3.入院第三天 患儿腹痛仍剧，无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无腹泻、水样便，无皮疹，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音清，无啰音，心率92次/分，律齐，音强，无杂音，腹软，剑突下压痛，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。,检验结果： 血淀粉酶：55.3u/L ，尿淀粉酶：57 u/l。 大便常规：OB：2+，无虫卵。 尿常规：正常。 生化：基本正常。 血常规：WBC：8.75109/L N：79.7% Hb：129g/L，PLT: 338109/L CRP 3mg/L。 治疗：加用西米替丁，余治疗不变。,4.入院第四天 患儿腹痛仍无好转。胃镜检查十二指肠球部多发 性溃疡，HP阳性 。诊断明确，改用奥美拉唑静 滴制酸、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素抗HP治 疗、保护胃黏膜。,5.入院后5-7天 上述药物治疗3天后，患儿腹痛仍无缓解，夜间无 法安静入睡，在第7天晚上，解出鲜血便1次，约 30-50mL，无呕血。,讨 论,问题1：消化性溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡的疼痛，一 般是有规律可循，为什么该患儿的腹痛无规律？ 问题2：消化性溃疡怎么会解出鲜血便？是出血量大？还是此患儿还存在下消化道出血？ 问题3：奥美拉唑怎么会无效？,6组织科室讨论结果： 过敏性紫癜（腹型）不能排除。,纠结：糖皮质激素是过敏性紫癜腹型适应症，是消 化性溃疡禁忌症，试用否？ 经过与家属沟通后，注意观察患儿双下肢皮疹情况再定夺。,7.第九天早上 患儿双下肢出现紫癜，予甲泼尼龙2mg/（kg次），12小时一次，当日下午腹痛基本消失。,过敏性紫癜治疗指南（关于激素应用）,过敏性紫癜明显腹痛和（或）胃肠道出血时，应选 用糖皮质激素，对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较 好疗效，一般用药72h内，严重腹部痉挛性疼痛解 除，还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水 肿，故有利于预防肠套叠的发生。胃肠道出血时， 同时应用西咪替丁、奥美拉唑静滴。,误诊,典型病例诊断并不困难，但若以消化道症状为首 发，则临床上易误诊为其他疾病，甚至错行外科 手术。14%33%的患儿典型皮疹出现前已有 腹部症状。 以消化道症状为首发症状者，易被误诊为阑