课件：新版肿瘤化疗理论及护理要点.pptx

肿瘤化疗理论及护理要点,概 念,肿瘤化学治疗 应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身性的治疗手段。 与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射治疗学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。,狭义：细胞毒药物 广义：肿瘤内科包括化疗、内分泌治疗、生物治疗等,3,化疗历史和在肿瘤治疗中的作用 肿瘤细胞周期动力学 化疗的临床应用 抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,化疗发展史,氮芥治疗淋巴瘤,40s,50s,甲氨喋呤治疗血液肿瘤,70s,DDP、ADM 姑息化疗向根治性化疗过渡， 肿瘤内科学建立,80s,辅助化疗和新辅助化疗应用,90s,21st,支持治疗，造血干细胞支持下的大剂量化疗,靶向治疗,肿瘤化疗发展的成绩,A. 若干不治之症变为可治之症： 淋巴瘤、睾丸癌、急性淋巴细胞白血病、绒癌等,B.常见实体癌姑息化疗疗效仍不满意，但已有进步 乳腺癌、 非小细胞肺癌、胃癌、肠癌、鼻咽癌等,C.辅助化疗降低复发率，改善疗效 乳腺癌、大肠癌、NSCLC、骨肉瘤等,D. 新辅助化疗提高切除率，减少伤残 乳腺癌、直肠癌、喉癌等,6,化疗历史和在肿瘤治疗中的作用 肿瘤细胞周期动力学 化疗的临床应用 抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,细胞周期动力学-化疗核心理论,G1：DNA合成前期；S：DNA合成期 G2：DNA合成后期；M 有丝分裂期,无增殖力细胞,G0（静止期细胞）,死亡,增殖周期中的细胞,细胞周期：指细胞从前一次分裂结束起到下一次分裂结束为止的活动过程。,受周期蛋白调控 （CKDs、CDKIs),G1,M,G2,S,8,肿瘤生长动力学,倍增时间(DT):肿瘤细胞总数或体积增加一倍所需时间,增殖比率（GF，growth fraction）: 处于活跃增殖期细胞，占总体细胞的百分数,9,肿瘤生长动力学,不同类型肿瘤细胞有不同的增殖比率（GF） GF 在肿瘤早期生长阶段高. GF随肿瘤增大而下降，治疗后肿瘤体小而增加，但最终因血供、营养和生长空间限制达到生长平台 GF值越高，化疗越敏感 血供不足、子代细胞遗传变异、肿瘤表面细胞脱落肿瘤细胞脱失，肿瘤大小取决于肿瘤的生长部分与脱失部分；1109 细胞代表1克组织，为临床最小检测水平（相当于胸部X片上1cm结节） 有效治疗降低增殖期细胞数目，G0期细胞可再进入增殖期导致肿瘤复发，此为肿瘤抗药、复发、转移的根源之一,10,肿瘤生物学与化疗,“要治愈癌症，必须清除体内所有肿瘤细胞”t根治性化疗的重要理论基础.完全杀灭 抗癌药物杀伤肿瘤细胞遵循一级动力学原则，即每次用药只能杀伤一定比例的肿瘤细胞，因此化疗需要多个疗程. 临床完全缓解不等于临床治愈,11,化疗历史和再肿瘤治疗中的作用 肿瘤细胞周期动力学 化疗的临床应用 抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,12,1.什么样的癌症患者需要化疗? 2.癌症患者化疗的目的是什么? 3.如何选择合适患者的化疗方案? 4.化疗方案如何实施？,化疗的决策,医生制定执行方案需要考虑的因素,病人的疾病特征： 诊断，分期，预后，分子遗传学等 病人的一般特征： 性别，年龄，过敏史，婚育史等 循证医学证据 合并症：糖尿病，高血压，冠心病，肝炎，肾病等 其它因素：社会家庭、心理、经济等,合理应用化疗的策略,化疗在综合治疗的应用 根治性化疗（Curative Chemotherapy） 辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy） 新辅助化疗（诱导化疗 Induction CT） 同时期化疗（Concurrent CT） 姑息性化疗（Palliative CT）,化疗的临床应用根治性化疗,适用于化疗可能治愈的肿瘤 选用公认的标准联合化疗方案 足疗程，足剂量 不要随意延长化疗间隔 加强支持治疗，积极防治化疗合并症,化疗的临床应用辅助化疗,根治手术或放疗后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。 术后尽早开始化疗 应用标准方案 适于乳腺癌，结直肠癌，非小细胞肺癌、成骨肉瘤，儿童实体瘤等,化疗的临床应用新辅助化疗,手术或放射治疗前的化疗 增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应 应用标准方案 适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤，直肠癌等,化疗的临床应用姑息性化疗,晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量 非根治性治疗，注意权衡化疗利弊 适于晚期非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，鼻咽癌，胰腺癌等多数实体肿瘤,化疗疗效与毒性的平衡,疗效,安全性,合理应用化疗的策略,化疗的临床应用研究性化疗,定义：新药或新的化疗方案的临床研究 内容：目的、计划、观察、评价 原则：低毒、有效，遵守医学伦理学,21,化疗历史和再肿瘤治疗中的作用 肿瘤细胞周期动力学 化疗的临床应用 抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,22,抗肿瘤药物,分类： (1) 按细胞周期划分: a. 细胞周期非特异性 b. 细胞周期特异性,23,抗癌药物作用与细胞周期的关系,Antimetabolite Antibiotic,S (2-6h),G2 (2-32h),M (0.5-2h),Alkylating agent,G1 (2-h),G0,Vinblastine,Anti-mitosis drugs,Taxoids,24,抗肿瘤药物,分类： (2) 按作用机制划分 烷化剂 抗代谢类药物 抗生素类 抗微管类药物 拓扑异构酶抑制剂 激素类 分子靶向药物,抗肿瘤药物烷化剂,作用机制：,烷化剂具有活泼的烷化基团，通过烷化作用与DNA分子形成交叉联接，或在DNA分子和蛋白质间形成交联，导致细胞死亡、基因突变或致癌 烷化剂直接破坏DNA结构，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性周期非特异性 对生长缓慢的肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻,烷化剂类药物,代表药物：氮芥NH2，环磷酰胺CTX，异环磷酰胺IFO，美法兰Melphalan，亚硝脲类如：BCNU、CCNU、Me-CCNU，氮烯咪胺DTIC，甲基苄肼PCZ，铂类：顺铂DDP、卡铂CBP、草酸铂OXP 多属于细胞周期非特异性药物 用途广泛，如顺铂、CTX、IFO抗瘤谱广，应用于多种肿瘤，亚硝脲类药物可透过血脑屏障作用于中枢，适用于中枢的原发或转移瘤,烷化剂治疗护理观察要点,NH2：静脉快速推注或浆膜腔内注药，现场配制，配好即用，注射时漏出血管外会造成组织坏死，毒性以骨髓抑制为主，血管刺激性大，NH2溢出脉管外需用硫代硫酸钠封闭解救 CTX，IFO：呕吐、脱发、骨髓抑制明显，特别需要关注的是泌尿系统毒性，大剂量时可导致尿路刺激、出血性膀胱炎等，用药期间特别需要检测患者的排尿的症状及尿液的形状，特效解毒药物巯乙磺酸钠Mesna，在化疗同时及以后使用以减轻及解除泌尿系统毒性 亚硝脲类：易出现迟发性骨髓抑制，治疗后六周出现血象的低谷，所以用药一般是六周重复 DTIC：需即配即用，避光静脉快速滴注，骨髓抑制明显 PCZ，Melphalan：口服用药，均可导致骨髓抑制,烷化剂类药物铂类,顺铂副作用：采用生理盐水或浓盐水配伍注射 肾脏毒性（剂量限制性毒性），主要是肾小管损伤。大剂量时要水化、利尿等，关注患者的尿量、尿常规及肾功能变化 最强的致呕化疗药，采用5-HT3抑制剂、地塞米松、NK-1抑制剂、胃复安等联合止呕，对于呕吐较剧烈者，应关注营养摄入、水电解质平衡等 耳毒性和周围神经毒性：可出现耳鸣、听力下降等 第二代铂类药物：卡铂，抗瘤性略弱于DDP，呕吐、肾毒性减轻，骨髓抑制特别是血小板减少强于DDP 第三代铂类：草酸铂，必须采用葡萄糖稀释输注，抗瘤谱不同于前两者，致呕性中等，外周神经毒性较明显，用药全过程应避免冷物体，并加强肢体运动锻炼,抗肿瘤药物抗代谢类,叶酸拮抗剂：甲氨碟呤MTX 嘧啶类：5-氟脲嘧啶5-Fu，呋喃氟脲嘧啶UFT，氟铁龙，希罗达 胞苷类：阿糖胞苷Ara-C，吉西他滨 嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤,抗肿瘤药物抗代谢类,作用机制 - 化学结构与正常代谢物相似，竞争抑制核酸 代谢的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的 前体物质，从而影响DNA合成 - 主要干扰核酸的合成， S期细胞作用最大周期 特异性，对非增殖细胞作用很小 - 剂量提高曲线变平，对干细胞无作用， 骨髓抑制短而轻,抗DNA/RNA代谢药,二氢叶酸还原酶,甲氨喋呤(MTX),FH2,FH4,尿嘧啶 + N5-10 methylene FH4 脱氧核苷酸 （dUMP）,5-氟尿嘧啶(5-FU),嘌呤核苷酸 胸腺嘧啶 脱氧核苷酸(dTMP),胸苷酸合成酶(TS),氟尿嘧啶 脱氧核苷酸 （F dUMP）,DNA,DNA聚合酶,阿糖胞苷(Arac) 吉西他滨,6MP、6TG,抗肿瘤药物抗代谢类,MTX：有肝肾毒性，粘膜毒性、骨髓抑制等，大剂量使用必须检测血药浓度，尿常规及尿PH，水化碱化，并定时给予解救药物：醛氢叶酸 5-Fu，希罗达：粘膜炎，手足综合症，注意口腔清洁卫生，保持皮肤滋润，服用COX-2抑制剂（如西乐葆）可缓解症状 Ara-C：骨髓抑制显著，用药后可需要预防性提升骨髓功能处理，而且Ara-C用药后可出现发热 吉西他滨：需要用生理盐水稀释，滴注30min，有明显的骨髓抑制，特别是血小板减少，需要检测血象部分病人可出现皮疹,抗肿瘤药物抗生素类素,2019/9/1,34,可编辑,抗肿瘤药物抗生素类素,蒽环类副作用：心脏毒性（剂量限制性毒性），呕吐、骨髓抑制，联合用药累计剂量350-450mg/ 阿霉素累计剂量 充血性心衰发生率 450-550mg/M2 1-2% 550mg/M2 1-4% 600mg/M2 30% 过去纵隔放疗、高血压病史、同时应用CTX可以增加心脏毒性。 监测方法：心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化；用药时需要心电检测 注意：患者用药期间的排泄物可能红染，用药通过中心静脉导管或静脉推注，严防药液外溢,抗肿瘤药物抗生素类素,博莱霉素BLM： 国产平阳霉素只能肌注，不可静脉使用，用药后可出现寒战发热的输液反应，需要给予预防处理及对症处理，剂量累积到一定程度可引起肺纤维化,抗肿瘤药物微管蛋白抑制剂,长春花碱类,抗有丝分裂与微管蛋白结合，使之不能聚合，细胞分裂停止在中期 包括：长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺等 常见毒性是神经毒性和骨髓毒性,紫杉类：,抗有丝分裂阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂 包括：紫杉醇，紫杉特尔 副作用：过敏、骨髓抑制，神经毒性、脱发等,干扰微管白合成: 秋水仙碱 长春碱类 干扰微管蛋白解聚: Taxoids,微管蛋白抑制剂,微管蛋白 微管,20nm, ,微管蛋白抑制剂,长春碱类药物：正常剂量VCR无明显呕吐、骨髓抑制，外周神经毒性明显，是其剂量限制性毒性，VDS、VLB神经毒性减弱，骨髓抑制明显 紫杉类：紫杉醇需要地塞米松、苯海拉明、西咪替丁预处理以减轻过敏反应；多西他赛易出现水钠潴留，需用皮质激素处理；新药白蛋白包裹紫杉醇不需要预处理，副反应较少。紫杉类用药期间需心电检测,抗肿瘤药物拓扑异构酶抑制剂,拓扑异构酶I 抑制剂 喜树碱类：CPT-11，Topotecan 使DNA单链断裂，干扰DNA复制 副作用：CPT-11引起乙酰胆碱综合征：用药24小时内出现，可用阿托品治疗，24小时后出现的迟发性腹泻，可用易蒙停治疗，患者可出现明显恶心，呕吐，骨髓抑制 适应症：肠癌、SCLC、卵巢癌,拓扑异构酶I 抑制剂,Topoisomerase I inhibitors combined with TOPO I-DNA complex,Breaking of DNA single strand,抗肿瘤药物拓扑异构酶II抑制剂,干扰拓扑异构酶II 鬼臼类：鬼臼乙叉甙vp16，鬼臼噻吩甙vm26 使DNA双链断裂，干扰DNA复制 主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压，所以滴注时间一般在1小时以上 适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL,拓扑异构酶II抑制剂,44,激素类,肾上腺皮质激素,强的松 地塞米松,芳香化酶抑制剂,阿那曲唑 来曲唑,抗性激素药物,他莫西芬 托瑞米芬 氟他胺,抗肿瘤药物分子靶点类,选择性高：特异性地作用于癌细胞生活、增殖、扩散、 转移中起关键作用的分子； 作用靶点广：细胞膜抗原、EGFR、VEGFR、酪氨酸 激酶、法尼基转移酶 结构多种多样：小分子化合物、单克隆抗体（鼠抗、 嵌合、人化）、反义寡核苷酸、天然产物； 毒性小：与化疗、放疗无交叉，可联用。,已上市靶向药物,Gefitinib erlotinib,Anti-EGFR 2: Herceptin Anti-EGFR 1: Cetuximub,抗肿瘤药物毒副作用,共同毒性,骨髓抑制,特殊毒性,胃肠道反应,脱发,局部刺激（药物外渗）,过敏反应,心脏毒性,肺毒性,神经系统毒性,肝脏毒性,肾脏毒性,血WBC的下降：感染（抗菌治疗和G-CSF的应用） 血RBC的下降：贫血（输注RBC和Epo的应用） 血小板下降：出血（输注血小板和Tpo的应用）,恶心、呕吐：5HT3受体拮抗剂 口腔溃疡：漱口，抗菌治疗 腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡,抗肿瘤药物毒副作用,远期毒性 致癌 不育 生长发育障碍或迟缓,化疗药物的不良反应及防治,骨髓抑制 血WBC的下降：感染（抗菌治疗和G-CSF的应用） 血RBC的下降：贫血（输注RBC和Epo的应用） 血小板下降：出血（输注血小板和Tpo的应用）,博来霉素，左旋门冬酰胺酶,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应 1. 恶心呕吐 ： 急性 延迟性 先期性 代表药物：顺铂，阿霉素，CTX，DTIC，HN2,预防及处理：化疗前给予5-HT3受体抑制剂 皮质激素 NK-1抑制剂 非药物治疗,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应 2. 腹泻与便秘 -氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、伊立替康、止呕药、止痛药,处理：止泻剂、缓泻剂 对症支持、纠正水电解质紊乱，易蒙停 预防感染,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应 3. 粘膜炎 抗代谢类药(MTX、5-Fu、Ara-C）， 抗生素类（ADM、ACTD、MMC）， 植物碱类（VCR、VDS、VP-16）及大剂量烷化药,预防：保持口腔卫生和营养 处理：清洁（生理盐水、碳酸氢钠） 润滑（水或油性润滑剂） 镇痛（粘膜覆盖剂、抗酸剂、利多卡因等） 继发感染者抗炎治疗,化疗药物的不良反应及防治,肝脏毒性 大剂量MTX、CTX、亚硝脲类、长春碱类等 多以ALT升高为主，可逆,处理：停药、调整药物及剂量 保肝对症支持治疗 定期查肝功能,化疗药物的不良反应及防治,肾及膀胱毒性 顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺,预防： 全面评价，选择合适药物 处理： DDP 水化、利尿 大剂量MTX 予CF解救 IFO mesna预防膀胱出血,化疗药物的不良反应及防治,心脏毒性 蒽环类（ADM 、柔红霉素DNR），赫赛汀，紫杉醇 ADM单药累积量550mg/m2 ,联合用药累积量450mg/m2 气促、心悸、心律紊乱或充血性心衰,处理：调整化疗方案、停药 对症治疗 检测心功能，心脏彩超，心电图检查,化疗药物的不良反应及防治,肺毒性 博来霉素（BLM）、MTX、BCNU、CTX，易瑞沙 弥漫性肺间质浸润和片状浸润、肺纤维化,预防：控制药物总剂量 BLM300mg 密切观察、X线、肺功能检查 处理：及时停药 皮质激素、抗感染、对症支持,化疗药物的不良反应及防治,神经毒性 长春碱类、紫杉醇，DDP、草酸铂,处理：密切观察、及时调整药物剂量 及时停药 草酸铂避免冷接触,化疗药物的不良反应及防治,过敏反应 左旋门冬酰胺酶（L-ASP）、博来霉素（BLM）、紫杉醇（TAXOL） 型变态反应，给药后一小时内发生。 荨麻疹、支气管痉挛、焦虑、心衰、休克,处理：用药前做皮试（ L-ASP） 预先给予皮质类激素，苯海拉明，西咪替丁（TAXOL） 备有急救设备(氧气、气管插管人工气囊、 苯海拉明