课件：CDS指南.pptx

中国2型糖尿病防治指南解读,指南发展历程,颁布背景,糖尿病防治效果受遗传背景、生活习惯、文化差异影响； 糖尿病在中国的现状迫切需要诊疗规范的更新； 越来越多的证据来自于中国人群的糖尿病和相关疾病的预测；,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,中国糖尿病及其并发症的流行病学,以2型糖尿病为主 经济发达程度与糖尿病患病率有关； 未诊断的糖尿病比例高于发达国家； 男性，低教育水平是糖尿病的易患因素； 2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2; 国内缺乏儿童糖尿的流行病学资料； 糖尿病合并心脑血管疾病常见；,中国糖尿病患病类型比例,Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101,2010年的流调结果,2013年最新数据,JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,中国成人糖尿病及前期最新流调研究,JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,9.7%,1999 WHO criteria FPG 7.0mM or PPG 11.1mM or,15.5%,FPG 6.1, 7.0mM or PPG 7.8, 11.1mM,我国糖尿病流行的可能原因,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,糖尿病的诊断标准,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG） 或糖耐量异常（IGT）。,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？,本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,糖尿病的分型,糖尿病类型,2型糖尿病,特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,1型糖尿病,A 胰岛细胞功能遗传性缺陷,胰腺外分泌疾病,胰岛素作用遗传性缺陷,内分泌疾病,药物/化学品所致的糖尿病,感染,不常见的免疫介导性糖尿病,不常见的免疫介导性糖尿病,特殊类型的糖尿病,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,2型糖尿病的预防,一级预防策略 危险因素和干预策略 高危人群的筛查 普通人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预预防,2型糖尿病的危险因素,2型糖尿病的预防,一级预防策略 危险因素和干预策略 高危人群的筛查 普通人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预预防,中国糖尿病风险表,2型糖尿病的预防,一级预防策略 危险因素和干预策略 高危人群的筛查 普通人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预预防,体重：超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2, 或体重减少5%10%； 饮食总热量：至少减少每日饮食总热量400500千卡； 饱和脂肪酸摄入：占总脂肪酸摄入的30%以下； 中等强度体力活动：至少150min/W,2型糖尿病的预防,二级预防策略 血糖控制 新诊断和早期患者，严格控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险 血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用； 对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素患者，采取降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗,2型糖尿病的预防,三级预防策略（针对年纪较大、糖尿病病程较长或已经发生过心血管事件的患者） 血糖控制 平衡强化血糖控制的利弊，血糖控制个体化，以患者为中心； 血压控制，血脂控制和阿司匹林的使用 降低糖尿病微血管疾病反复发生和死亡的风险，以及微血管病变风险；,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,糖尿病的教育和管理,原则：终身的密切医疗关注； 目标：充分认识疾病，培养自我管理能力；,糖尿病的教育和管理,血糖的检测 HbA1c 长期评价血糖控制的金指标； 自我血糖检测（SMBG） 时间点：餐前、餐后、睡前、夜间、低血糖、剧烈运动； 检测方案 1）血糖控制差或病情危重，每天检测47次血糖； 2）采用生活方式干预患者，可根据需要检测血糖； 3）OAD患者每周检测24次血糖，或者就诊前一周内3X7检测； 4）胰岛素治疗者可根据胰岛素方案进行检测；,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,中国2型糖尿病的控制目标,* 毛细血管血糖,2型糖尿病治疗路径,2013年版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,随疾病进展， 胰岛素治疗方案需要不断调整和优化,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,医学营养治疗,总原则：个体化 营养配比 饮酒： 膳食纤维 微量营养素 膳食模式,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,运动治疗,接受医师指导 空腹血糖16.7mmol/L, 明显的低血糖或者血糖波动大，有严重急慢性并发症患者禁忌运动 成年患者每周至少150min中等强度有氧运动 每周最好进行两次抗阻运动 运动的个体化选择（年龄，病情，承受能力） 运动前后检测血糖,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的教育和管理 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的运动治疗 高血糖的药物治疗 关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,高血糖的药物治疗,高血糖的药物治疗口服药物治疗,二甲双胍 控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药； 减轻体重； 减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡率； 主要副作用：胃肠道反应； 禁忌 肝，肾功能不全，严重感染，缺氧，接受大手术患者。 在使用碘化造影剂时应暂停使用。,高血糖的药物治疗口服药物治疗,磺脲类药物 促泌剂 ； 其使用与微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关； 主要副作用：低血糖反应； 禁忌 老年患者，肝，肾功能不全患者。,高血糖的药物治疗口服药物治疗,噻唑烷二酮类 增敏剂 ； 单独使用不出现低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加低血糖风险； 副作用：体重增加，水肿 ； 与骨折和心力衰竭风险增加相关； 禁忌 心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用本类药物。,高血糖的药物治疗口服药物治疗,格列奈类 刺激早时相分泌而降低餐后血糖 ； 餐前即刻服用，可单独或与其他降糖药物联合应用（磺脲类除外）； 可以在肾功能不全患者中使用； 副作用：体重增加，低血糖；,高血糖的药物治疗口服药物治疗,-糖苷酶抑制剂 抑制碳水化合物在小肠上部吸收而降低餐后血糖 ； 单独使用不出现低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加低血糖风险； 副作用：胃肠道反应；,二肽激肽酶-4（DPP4）抑制剂,通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高； 单独使用不增加低血糖发生风险； 对体重作用为中性； 对肾功能不全的患者，按说明书减少剂量；,高血糖的药物治疗,2019/9/1,42,可编辑,高血糖的药物治疗胰高糖素样多肽1,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲控制来减少进食； 不良反应：胃肠道不良反应,高血糖的药物治疗,高血糖的药物治疗胰岛素,1型糖尿病必须使用胰岛素； 2型糖尿病的使用 口服降糖药失败； 口服药使用禁忌；,为控制高血糖，应及时起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,胰岛素起始时机：,2型糖尿病胰岛素治疗路径,预混胰岛素 每日3次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,或,或,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素睡前注射,或,预混胰岛素每日1-2次,胰岛素起始治疗中基础胰岛素的应用,保留原有口服降糖药，不必停用促泌剂； 起始剂量0.2U/kgd，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，35天调整一次，14U直至达标； 3个月后血糖仍不达标，考虑调整胰岛素治疗方案；,基础胰岛素中效人胰岛素&长效胰岛素类似物,胰岛素起始治疗中预混胰岛素的应用,可选择1-2次/日治疗方案，当使用2次/日时，应停用促泌剂； 每日1次预混：起始剂量0.2U/kgd, 35天调整一次，14U直至达标； 每日2次预混：起始剂量0.20.4U/kgd, 按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，35天调整一次，14U直至达标； 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用每日23次注射；,预混胰岛素预混人胰岛素&预混胰岛素类似物,新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素 每日2-3次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案（2W3M）,或,或,新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案,持续皮下胰岛素输注（CSII）,主要适应人群： T1DM 计划受孕和已孕的妇女 需要胰岛素治疗的GDM 需要胰岛素强化治疗的T2DM,只能使用短效胰岛素或速效胰岛素,低血糖,诊断标准：非糖尿病患者2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者3.9mmol/L； 可引起低血糖的药物：胰岛素、磺脲类/肥磺脲类促泌剂； 临床表现,低血糖,分类 严重低血糖 症状性低血糖 无症状性低血糖,低血糖诱因： 胰岛素或促泌剂的使用； 未按时进食； 运动量增加； 酒精摄入； 胰岛素使用；,低血糖诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时候按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服1520g糖类食物（葡萄糖为佳 ）,给予50%葡萄糖20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注,每15min检测血糖1次,血糖仍3.9mmol/L,再给予葡萄糖口服或静推,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml经脉注射,低血糖已纠正： 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内血糖 控制目标 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖检测，有条件者可进行动态学堂检测； 对患者实施患者糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素； 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注； 意识恢复后至少检测血糖2448h,2型糖尿病的减重手术治疗,2型糖尿病的减重手术方式与选择,可调节胃绑带术（LAGB）,胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD & BPD-DS）,减重手术风险,长期性、有效性尚待评估； 深静脉血栓形成、肺栓塞是手术引起死亡主要原因； 建议设立手术的准入制度，确保有效性和安全性； 建议进行以并发症为终点的，手术治疗与药物治疗的随机对照研究；,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变,肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。,糖尿病神经病变,糖尿病周围神经病变诊断,明确的糖尿病病史； 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符； 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），以下症状中任1项异常（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）； 无症状者5项检查2项异常；,2型糖尿病患者的心血管疾病防治,代谢综合征,一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常、及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群； 促进动脉粥样硬化心血管疾病的发生；,代谢综合征,具备以下的三项或更多： 1. 腹型肥胖（中心性肥胖）：腰围男性 90cm，女性 85cm 2. 高血糖：空腹血糖 6.lmmol/L或糖负荷后 2h血糖 7.8mmol/L 及（或）已确诊为糖尿病并治疗者 3. 高血压：BP 130/85 mm Hg及（或）已确认为高血压并治疗者 4. 空腹TG 1.7 mmol/L 5. 空腹HDL-C l.04mmol/L,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病,儿童糖尿病,老年糖尿病,围手术期糖尿病,OSAHS,感染与糖尿病,糖皮质激素与糖尿病,糖尿病合并口腔疾病,抑郁,HIV/AIDS,注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中 采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病诊断标准： （75gOGTT）,一步法（有条件或疾病高发）： 直接行75g OGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 两步法（资源匮乏地区）： 空腹血糖检查，若 FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L者进行第二步 75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM,HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新,根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准 IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。 2011ADA也做了相应更新: 而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,诊断的争议,美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源？ NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化 尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益 NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演变NDDG标准）,2014年ADA妊娠糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可： FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可： FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT 1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L