课件：腰椎间盘突出征病理转归李佛保.ppt

腰椎间盘突出症的病理转归及各种治疗方法评估,李佛保 LI Fobao MD . 中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China,发病,人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation 1.9% （男）1.3% （女）,诊治困难,同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同,局面,病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断,根本原因何在？,对其病理转归和各种治疗方法认识 一半清醒一半醉,腰椎间盘的结构,纤维环 髓核 软骨终板,椎间盘的生物力学功能,吸收和传导负荷 组成三关节复合体,腰椎间盘生化组成,胶原 蛋白多糖：髓核 水,纤维环： I 型、 II 型(中心区）,髓核： II 型,退变椎间盘生化改变,胶原： 不可逆分子交联 I型代替II型 出现III型 抗张力 蛋白多糖：聚合体 含水量 抗压力,含水量减少,新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20%,含水量椎间高度,高度间隙膨出、不稳,开始腰痛,不稳稳定性代偿,韧带肥厚 关节突增生 椎体骨赘形成 自发性融合,纤维环松驰 水分间隙 髓核吸收负荷,突出 脱出 游离,病理类型（一）,病理类型（二）,膨出 bulge,病理类型（二）,突出（protrusion）,病理类型（二）,脱出（extrusion）,病理类型（二）,游离 （Sequestered）,病理类型（三）,退变型 (如drak disc) 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型 国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS） 分类,突出后病理转归,回去 突出变小 继续突出变大 脱出游离 吸收 粘连,病理与症状转归 腿痛不痛,突向椎体-Schorml节结 吸收变小压迫 回纳压迫 椎间隙神经根张力 压坏N感觉减退,症状的病理基础（一）,早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）,椎间盘退变,不稳、膨出,反复腰痛,症状的病理基础（二）,突出： 压迫N根,放射性下肢痛,腰腿痛,纤维环完整,可回纳,症状的病理基础（三）,脱出：小痛大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力 腰痛 纤维环不完整难回去,症状的病理基础（四）,游离：与相应椎间盘不连续,变扁、小,吸收,大痛 小痛 间歇痛持续痛,症状消失,粘连,痛消失、可残留麻木、肌无力,治疗方法选择,目前形势 方法众多 选择困难 疗效不一 卖花人赞花香,治疗方法选择 保守（1）,选择依据 病史：短、8-12 w以内 临床：腰腿痛为主 影象学 ：包含型 病理：突出,治疗方法选择 保守（2）,方法 卧床： 1W、椎间盘内压 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压回纳 封闭：水肿、止痛,治疗方法选择 保守（3）,有效率：80-90% 为何可以好?,治疗方法选择 保守(3),椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%,治疗方法选择 保守(4),手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响,治疗方法选择 保守(5),可能的机制 回纳 吸收 与腰椎管狭窄不同,化学溶核(Chemonucleolysis),治疗方法选择,化学溶核,酶 木瓜蛋白酶（Chymopapain） 胶原酶(Collagenase) 软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） L-组织蛋白酶,化学溶核历史（一）,1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.101973.10 共实施14,000例 1969年开始胶原酶研究 1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶 Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究结果不支持 1975、加拿大开始使用,化学溶核历史（二）,1982年美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用 进一步双盲对照研究结果支持 1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生 注射技术的提高与用量的控制 1986年国内开始胶原酶临床应用,化学溶核现状,美国少数医生使用 主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究 澳洲、欧洲有限使用与研究 主要是胶原酶研究 日本基本弃用 中国热用 主要胶原酶,木瓜蛋白酶,相对安全 对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响 注入蛛网膜下腔极度危险 溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下腔出血瘫痪等 过敏,木瓜蛋白酶作用机制间盘内注射,破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内压力神经根张力疼痛,木瓜蛋白酶溶核适应症（一）,腰椎间盘突出症诊断明确 突出型（包容型） 6周保守治疗无效,木瓜蛋白酶溶核适应症（二）,破裂型存在争论大多数不支持 预期手术满意者，溶核才可能有效 适合溶核，则适合手术；反之不然,木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）,绝对禁忌症 过敏 孕妇 马尾综合症 明显神经功能缺失，突出间盘巨大,木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）,相对禁忌症 破裂型与游离型（非包容型） 药物难以达到间盘外突出组织 脱出间盘以胶原为主木瓜蛋白酶无效 有木瓜蛋白酶注射史 同一节段有手术史 椎管狭窄 腰椎滑脱 腰痛为主要症状 心理性疼痛,包容型突出征像,突出物在间隙平面 突出较小、突出物冠状径矢状径 椎间隙5mm或正常 MRI或椎间盘造影证实,非包容型突出征像,巨大突出，突出物椎管直径50% 蒂状突出 突出物移位致非间盘平面 椎间盘钙化、积气等,溶核疗效评价,总体有效率为70%80% Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76% 成功的关键是病例选择得当！,与安慰剂比较,Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992) 2年随访有效率溶核75% 安慰剂50% 10年随访有效率溶核80% 安慰剂34% 10年随访须手术率溶核20% 安慰剂46.6%,2019/9/1,49,可编辑,与标准手术比较,总体疗效：标准手术溶核（1995） 争论 Javid等（1992年） 标准手术 溶核 但选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘 标准手术 溶核 Muralikuttan等（1992年） 标准手术 溶核 Lanois 等（1992年） 标准手术 溶核,与经皮穿刺比较,Bonafe等（1993） Revel等（1993） 经皮穿刺溶核 本院：穿刺溶核,溶核失败原因,病例选择不当 非包容型突出 诊断不确切只见片、不见人 腰痛为主 合并狭窄、滑脱等,预示疗效不佳的情况,马尾综合症 神经根异常 巨大突出并明显神经功能缺失 腰痛为主 合并狭窄、滑脱等,并发症（一）,过敏 未做过敏试验发生率0.35% 做过敏试验发生率几乎为0 神经并发症注入蛛网膜下腔 蛛网膜下腔出血 马尾综合症 迟发性横贯性脊髓炎 脑并发症,并发症（二）,其它 神经根损伤 椎间盘炎 继发性椎间孔或椎管狭窄 1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生,减少并发症的措施,严格选择病例 严格术前准备 提高技术 控制用量,盘内注射木瓜酶与胶原酶比较,总体疗效 胶原酶低于木瓜蛋白酶 并发症 胶原酶高于木瓜蛋白酶 术后腰背痛 胶原酶高于木瓜蛋白酶 胶原酶优点 过敏少 胶原酶需进一步研究 （Wittenberg,Spine,2001）,胶原酶治疗方法的疑问,盘内注射腰痛明显！ 硬膜外注射有效的机制？安全性？ 突出物内注射安全性、复发率？,美国医生使用少的原因,医学 总体疗效低于手术 注射后腰背痛高于手术 严重并发症可能 诊断手段先进，术前判断突出病理类型适合病例 被大多数神经外科组织批评 法律律师对严重并发症敏感 政治经济,溶核与手术比较的优势,无疤痕，成本低效益高 局麻下完成，麻醉风险小 若不成功，不影响手术，反之不然 可能不仅适应包容型，破裂型也有效,溶核与手术比较的劣势,总体疗效低于手术 腰背痛高于手术 严重并发症可能 影响整个椎间盘 溶核后出现椎间盘松弛,化学溶核的将来,发展更安全的药物 选择恰当的病例 精确的技术 一种可供选择的治疗方法,经皮椎间盘切除（Percutaneous discectomy）,治疗方法选择,经皮椎间盘切除方法,手法（Percutaneous discectomy） 用手工钳夹切取间盘 自动（Percutaneous automated discectomy） 用自动抽吸针抽吸、切割间盘 激光（Percutaneous laser disc decompression ） 激光汽化髓核减压,经皮椎间盘切除历史,1975年日本Hijikata首先报道手法经皮椎间盘切除 1985年Onik改进手法切除，首先应用自动经皮椎间盘切除 1986年Choy与Ascher首先应用经皮激光椎间盘减压 90年代初国内开始使用（手法、激光）,经皮椎间盘切除机制,降低椎间盘内压力 减少突出椎间盘内容 减弱或消除神经根损害的张力机制,经皮椎间盘切除适应症（一）,腰椎间盘突出症诊断明确 （症状、体征、影象学） 突起型（包容型） 6周保守治疗无效,经皮椎间盘切除适应症（二）,破裂型存在争论 预期手术满意者，经皮切除才可能有效 适合经皮切除，则适合手术；反之不然,经皮椎间盘切除禁忌症,破裂型与游离型（非包容型） 椎管狭窄 腰椎滑脱 腰痛为主要症状 马尾综合症 明显神经功能缺失，突出间盘巨大 心理性疼痛,疗效评价,总体有效率为70%80% 但仍缺乏严格客观临床研究支持！ 更多客观评价报告仅50%的优良率！ 疗效低于手术与溶核,失败原因,主要原因 病例选择不当 非包容型突出 诊断不确切只见片、不见人 腰痛为主 合并狭窄、滑脱等,并发症,神经根损伤 椎间盘炎 腰大肌血肿 大血管、肠管损伤,优点,局麻下进行 组织损伤小 康复早 不破坏椎管，无疤痕 疗效不佳，不影响手术,缺点,放射暴露 操作盲目 疗效低于手术及溶核 手法切取感染机会,经皮椎间盘切除的将来,需严格客观临床研究 配合内镜应用，减少盲目，提高疗效,治疗方法选择 经皮激光切除（1）,适应征、机理与前者相似 原理：靠激光能量使间盘组织汽化,治疗方法选择 经皮激光切除（2）,效果： 3月优良率81%、2年55%、再手术率35% 评价： 安全性、有效性、价效比不肯定,治疗方法选择-显微间盘切除（1）,特点：显微镜、显微器械、显微外科技术 适应征： 常规椎间盘摘除指征 单侧突出 单侧突出伴同侧骨赘形成或狭窄,治疗方法选择-显微间盘切除（2）,禁忌征 中央型 双侧突出 多节段突出,治疗方法选择-显微间盘切除（3）,缺点 暴露局限 手术时间长 适应征有一定限制,治疗方法选择-显微间盘切除（4）,效果 术后6月优良率91%、10年83% 与常规手术效果相似,治疗方法选择-显微间盘切除（5）,优点 切口小、创伤小 住院日短、恢复快 椎旁肌去神经支配,治疗方法选择-内窥镜下切除,经椎间孔内窥镜：游离型，很少用 前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用 后路椎间盘镜,治疗方法选择-后路椎间盘镜（1）,适应症 外侧型椎间盘突出症 禁忌症 术后复发 粘连 老年人慎用 合并明显椎管狭窄,治疗方法选择-后路椎间盘镜（2）,效果 75% - 85% 手术成功率 优点 创伤轻、出血少、恢复快,治疗方法选择-后路椎间盘镜（3）,不足 技术难 设备贵 显露差 难彻底 费用高 易伤神经 远期效果？,治疗方法选择-常规开放手术（1）,适应征：非手术无效、诊断明确 直接减压 尽量彻底、防止复发 后路、前路,治疗方法选择-常规开放手术（2）,手术时机 2M以内手术效果好 3M以上手术效果受影响 马尾综合症为急诊,治疗方法选择-常规开放手术（3）,效果 10-15年优良率为80%-90% 70年临床证明为IDH“金标准” 失败原因 病例选择不当 术中技术失误,判断治疗方法是否有效,椎间隙压力 牵