课件：新病历书写规范精.ppt

病历书写规范 主讲人：吕茹玲,江西新视界眼科医院病案科,9/1/2019,病历的定义及分类 病历书写基本要求 病历书写基本规范对病历书写时限规定 病案首页填写要求 门（急）诊病历书写内容及要求 病历的排序 单 项 否 决 项 目,9/1/2019,一、病历的定义及分类,1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 3病历按照记录形式不同：纸质病历和电子病历。,9/1/2019,二、病历书写基本要求,1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范 2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打印，字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。并由相应的医务人员签名。)门（急）诊最后一次急诊日起不少于15年，住院病历最后一次住院出院之日起不少于30年。,9/1/2019,3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4书写应当用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。,二、病历书写基本要求,9/1/2019,5规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,二、病历书写基本要求,9/1/2019,二、病历书写基本要求,7对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；,9/1/2019,二、病历书写基本要求,8为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字. 9因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，,9/1/2019,二、病历书写基本要求,由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或 患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,9/1/2019,二、病历书写基本要求,10、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名书写基本原则6分。,9/1/2019,二、病历书写基本要求,11、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。,9/1/2019,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 以上没做到 单项否决,9/1/2019,2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3、主治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,9/1/2019,4、接班记录在接班后24小时内完成。 5、手术记录在术后24小时内完成， 6、 术后首次病程记录术后及时完成。 7、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。时间记录到分钟。,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,9/1/2019,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,8、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 9、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 10、抢救记录在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。,9/1/2019,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,11、 有创诊疗操作记录应当在操作完后即刻书写。 12、阶段小结由经治医生每月对病情及诊疗情况总结1次。,9/1/2019,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,9/1/2019,三病历书写基本规范对病历书写时限的规定,15、出院（死亡）记录应当在患者出 院（死亡）后24小时内完成。 16、 死亡病例讨论记录患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成. 以上每做到10分。,9/1/2019,四病案首页填写要求,1、签名：可由相应医师、护士、编码员手签或使用可靠的电子签名。医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 无科主任、主任（副主任）医师签名扣2分。,9/1/2019,2、年龄：指患者的实足年龄，不满1周岁的按实足年龄的月龄填写； 以分数形式表示：如“2 15/30月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。,四病案首页填写要求,9/1/2019,3、从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。新生儿患儿应填写“新生儿出生体重”(指出生后第一小 时内称得的重量)和“新生儿入院重”(指入院时称 得的重量)均要求精确到10克。,四病案首页填写要求,9/1/2019,四病案首页填写要求,4、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码要求填写。共13种职业。（11国家公务员13专业技术人员、17职员、21企业管理人员、24工人、27农民、31学生、37现役军人、51自由职业者、54个体经营者、70无业人员、80退离休人员、90其他.）,9/1/2019,5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。 6、联系人参照家庭关系代码国家标准填写。 对于非家庭关系成员， 统一使用“其他”，并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“”转接表示。 （1配偶，2子，3女，4孙子、孙女或外孙，5父母，6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明，如同事。）,四病案首页填写要求,9/1/2019,四病案首页填写要求,8、户口地址与现住址要求写到门牌号。 出生地应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组,9/1/2019,四病案首页填写要求,9、凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的填写“-”不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”）。 10、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天,9/1/2019,11、门（急）诊诊断：指在患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的诊断。 12、出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各种检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,四病案首页填写要求,9/1/2019,主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的诊断，包括并发症和合并症。,四病案首页填写要求,9/1/2019,主要诊断的作用与选择原则,作用： 统计分类（形成疾病手谱） 医疗管理（合理用药。临床路经） 流行病学（疾病预防） 医疗付费（DRGS） 选择原则：对患者健康危害最大（直接危及生命）如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗中患急性心机梗死。选：急性心机梗死,9/1/2019,主要诊断的作用与选择原则,花费精力最多（本次住院目的和治疗疾病） 如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术。选：股骨头坏死 住院时间最长的疾病（治疗时间长）如：重度烧伤、肺炎住院128天 肺炎治疗“7”天“疗效”“痊愈”选：重度烧伤 主要诊断选择错扣3分,9/1/2019,眼和附器疾病编码规则,眼和附器疾病在：H00-H59 如果首次到医院就医的新近伤，首先要找到损伤部位，这样才能归到损伤、中毒和外因的某些后果，归到身体系统的编码要作为附加编码。如：眼球穿透伤，斗殴中所致S05.6 Y04.,9/1/2019,眼和附器疾病编码规则,因为术语不同“虹模缺损”与“虹模劈裂症”都H21.2 玻璃体脱出H43.0 玻璃体脱离H43.8 两者疾病性质不同，不可混淆。,9/1/2019,H54.眼盲和视力低下，如果指出 了造成盲和视力低下原因时，H54.编 码就不能作为主要编码，只能作为选 择性附加码。只有当治疗的目的本身就是 为了盲和视力低下，这个类目的编码才能作为主 要编码。,眼和附器疾病编码规则,9/1/2019,对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤 还是晚期效应。如近期损伤造成的，如：创伤性盲，近期： S05.9主要体现在外伤情况上。 白内障的分类轴心具有多重性：第一发病时时间，第二 为病因. 第三为晶体浑浊的形状和部位。,9/1/2019,13入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情 进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分： 有 、临床未确定 、情况不明，无。填写相应数字。,四病案首页填写要求,9/1/2019,四病案首页填写要求,14、手术级别： 一级 指风险较低、过程简单、技术难度低。 二级 指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度。 三级 指风险较高、过程较复杂、难度较大。 四级 指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,2019/9/1,36,可编辑,9/1/2019,15、切口愈合等级：,四病案首页填写要求,9/1/2019,四病案首页填写要求,16、是否有出院31天内再住院计划：指本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如有则需填写目的，如进行二次手术。 17、颅脑损伤患者昏迷时间：指时间合计，入院前、后分别统计，间断昏迷填写各昏迷时间总和。,9/1/2019,五医院病历需规范的部分,入院记录 姓名 出生地 性别 民族 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈述者 工作单位 住址 主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 月经史 无现病史单项否决，其他 家族史 体格检查 项目10分,9/1/2019,五 医院病历需规范的部分,24小时内入出院（死亡）记录 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年龄 性别 职业 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 出院诊断（死亡诊断） 出院情况（死亡原因） 医师签名 出院医嘱 年 月 日,9/1/2019,五医院病历需规范的部分,首次病程记录 年 月 日 小时 分 秒 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特点; 二、诊断及依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划： 医生签名,首次病,9/1/2019,五、医院病历需规范的部分,(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)诊断及依据: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据.,9/1/2019,五、医院病历需规范的部分,(3)鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。 (4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,9/1/2019,五、医院病历需规范的部分,再次或多次入院记录，要求及内容基本同入院记录。 主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进 行小结，然后再书写本次入院的现病史。,9/1/2019,五、医院病历需规范的部分,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以 示区别。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。,9/1/2019,五、医院病历需规范的部分,医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色濹水标注“取消”字样并签 名。 病危通知书患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方，一份归病历保存。,9/1/2019,六、门（急）诊病历书写内容及要求,内容：首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊首页内容：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。,9/1/2019,门诊手册封面内容：患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等。 门（急）诊记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,9/1/2019,复诊病历记录书写包括：就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和 医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当到具体分钟。 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,六、门（急）诊病历书写内容及要求,9/1/2019,六、门（急）诊病历书写内容及要求,急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明 要，并注明患者去向。 抢救危重病人时，应当书写抢救记录。门诊抢救记录书写内容及要求按住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,9/1/2019,抢救记录内容,病情变化情况 抢救时间 抢救措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 记录时间应当具体到分钟,9/1/2019,六、门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历有医疗机构保管的，应当在收到检查结果 后24小时内，将检查结果归入或录入门（急）诊病历，并在 每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。 医疗机构收到住院患者检查结果和相关资料后24小时内归 入或录入住院病历。,9/1/2019,七、病历排序,住院病历应当按照以下顺序排序：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、,9/1/2019,病案应当按照以下顺序装订保存： 病案排序：（卫生部） 1住院病案首页、 2入院记录、 3病程记录、 4术前讨论记录、 5手术同意书 6麻醉同意书 7麻醉术前访视记录、 8手术安全核查记录 9手术清点记录 10麻醉记录 11手术记录 12麻醉术后访视记录 13术后病程记录 14出院记录 15死亡记录 16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书 18特殊检查（特殊治疗）同意书 19会诊记录 20病危（重）通知书 21病理资料 22辅助检查报告单 23医学影像检查资料 24体温单 25医嘱单 26病重（病危）患者护理记录单,七、病历排序,9/1/2019,七、病历排序,病案排序：（江西新视界医院） 1住院病案首页、 2入院记录、 3病程记录、 4术前讨论记录 5术前小结记录 6手术知情同意书 7麻醉知情同意书 8麻醉术前访视记录、 9手术安全核查记录 10手术清点记录 11麻醉记录 12手术记录 13麻醉术后访视记录 14术后病程记录 15出院记录 16死亡记录 17死亡病例讨论记录 18输血治疗知情同意书 19特殊检查（特殊治疗）同意书 20会诊记录 21病危（重）通知书 22病理资料,9/1/2019,七、病历排序,23辅助检查报告单 24医学影像检查资料 25体温单 26医嘱单 27病重（病危）患者护 理记录单 28 患者护理记录（按页码次序） 29入院护理评估单 30入院首次沟通记录单 31出院沟通记录单 32各种证件复印件 33出入院卡 34手术室收费清单 35费用总清单,9/1/2019,八、病历书写不规范单项否决项目,1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 2. 传染病漏报 3. 血型书写错误 4. 入院记录未在24小时内完成,9/1/2019,5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者,9/1/2019,7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录,9/1/2019,9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 10. 对危重症者不按规定时间记录病程 11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录,9/1/2019,12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医