课件：有机磷农药中毒的护理查房.ppt

有机磷农药中毒的业务查房,王丽,一、 查房的目的：,1.通过此次查房使大家再次熟悉有机磷农药中毒的发病机制、临床表 现以及护理问题，从而更好的为此类患者提供优质护理。 2.共同探讨常规护理的知识和方法，解决护理过程中的疑难问题。,二.相关知识：,1.有机磷农药是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂，按毒性大小分为： 剧毒类：如内吸磷、对硫磷、甲拌磷 高毒内：如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏 中毒类：如敌百虫、乐果等 低毒类：如马拉硫磷等 2.绝大多数有机磷农药为淡黄色或绿色油状液体，具有特殊的恶臭及蒜味，敌百虫除外，一般不容于水而易容于脂溶剂。在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中很快分解破坏失去毒力，敌百虫在碱性溶液中变为毒性更大的敌敌畏。所以敌百虫禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃，对硫磷禁用高锰酸钾溶液洗胃。,3.急性有机磷农药中毒常发生在生产或使用过程中违反操作规程或防护不周等情况下，也可因误服、自服或摄入被杀虫药污染的食物而引起中毒。有机磷杀虫药，可经消化道、呼吸道、皮肤粘膜吸收后迅速分布全身各脏器，其中：以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑量最少。口服中毒者可在10分钟至2小时内出现症状，一旦出现症状，病情可迅速发展，经皮肤中毒，一般在接触26小时后发病。,有机磷农药的中毒机理：,主要是抑制胆碱脂酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量积聚，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制。临床上就出现毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现。严重病人可因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。,有机磷农药中毒分为三级：,1.轻度中毒：有出汗、无力、瞳孔缩小、呼气有大 蒜样臭味，全血胆碱脂酶活力为5070%。 2.中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动，瞳孔明显缩小轻度呼吸困难、流涎、大汗淋漓、意识清楚或模糊。胆碱脂酶活力为3050%。 3.重度中毒：除上述症状外，可有昏迷、抽搐、两肺湿啰音、呼吸肌麻痹、肺水肿、脑水肿，大小便失禁等，全血胆碱脂酶活力30%以下。,临床表现：,1.毒蕈碱样表现：主要是副交感神经未稍兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加的表现：头痛、多汗、流涎、瞳孔缩小、视力模糊、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿、大小便失禁。 2.烟碱样表现：乙酰胆碱在横绞肌蓄积和刺激出现肌纤维颤动，全身紧速感，而后发生肌力减退，甚至呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。此外，还可有血压升高，脉搏加快，心律失常等。 3.中枢神经系统：头晕、乏力、共剂失调、烦燥不安、抽搐、意识不清、语言障碍、昏迷、大小便失禁等。,其他表现：,1.中间综合征：发生于中毒后24h-96h或2d-7d 2.迟发型多发性神经病：常在急性中毒恢复后1-2w开始发病 3.中毒后反跳：某些有机磷农药中毒急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷中毒的症状（胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞吐困难） 4.中间综合症的概念？ 是病人在神志已清楚急性中毒症状基消失的情况下，出现颈屈肌、四肢近端肌群、和对脑神经支配肌和呼吸肌等肌力减弱伸直麻痹。早期表现为上下肢无力、饮水呛咳，以及转颈、耸肩和抬头困难、腱反射减弱或消失等，不易引起重视；继之出现胸闷气憋、声音嘶哑、睁眼困难、复视和不能张口、伸舌、吞咽困难、四肢肌力降低（23级）不伴感觉腱反射。正中神经或尺神经高频重复电刺激，可引出类重症肌无力的波幅进行性递减现象。严重时吸气无力和发绀，甚至呼吸停止。,三.病情介绍,1.现病史： 患者张福华、男、58岁于2013-09-16-23:45因自服农药9小时（具体药名、剂量不详），院外洗胃后1小时入院（院外曾给阿托品针19mg输注）。入院时患者深昏迷，双瞳等圆0.3cm，光反射消失，行气管插管接辅助呼吸机呼吸，留置胃管、尿管，持续泵入多巴胺组、阿托品组据病情调节滴数。患者于18/9神志转为清醒，19/9给脱机拔除气管插管。,2.既往史： 既往精神病史1年，无“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无“肝炎、伤寒、结核”等慢性传染病史，无输血史及手术史无药物过敏史。,3.体格检查： 体温：不升 脉搏：102次/分 呼吸：25次/分 血压64/44mmHg 入院时患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆0.3cm无光反射、呼吸急促，全身可闻及刺鼻农药味，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律齐未闻及病理性杂音，生理反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。,4.辅助检查： WBC：21.5 10/ L CK: 953u/L LDH:352u/L GLUC: 20.20mmol/L 16/9 PCHE:6U/L 17/9 PCHE:5U/L 20/9 PCHE:18.1U/L 23/9 PCHE:65.9U/L 血气分析示PH:7.32 氧分压79mmHg二氧化碳分压31mmHg 心电图示窦性心动过速 CT示双肺感染、胸膜腔少量积液,2019/9/1,11,可编辑,目前治疗：,1.一级护理、病危、洗胃、气管插管及呼吸机辅助通气（模式SIMV于19/9脱机拔管）、留置尿管、留置胃肠减压管、循环监护等。 2.导泻、促进毒物排出。 3.保持血压稳定，维持阿托品化保护胃粘膜、保肝、维持水、电解质平衡。 4.给以对症支持治疗。,四.主要护理问题:,1.急性意识障碍：与胆碱酯酶被抑制，乙酰胆碱大量积聚，作用于中神经有关 2.有坠床的危险：与应用药物（阿托品）导致病人可能胡言乱语，视物不清有关。 3.恐惧：与病人紧张焦虑和疼痛有关 4.皮肤完整性受损（危险）与农药直接接触皮肤损伤以及昏迷长期卧床局部皮肤受压有关 5.有感染的危险：与反复洗胃、留置尿管有关。 6.营养失调：低于机体需要量：与洗胃后禁食有关。 7.舒适度的改变：与咳嗽咳痰、腹痛等引起机体不适有关。 8.有便秘的危险：与病人进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 9.知识缺乏：缺乏有机磷农药知识毒性。,五.护理措施：,1、维持呼吸功能，保持呼吸道通畅 给平卧位，头偏向一侧 给吸氧45L/min，有分泌物及时清除，保持呼吸机管道通畅。 2、迅速清除尚未被吸收的毒物 迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣物，肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲等眼部受污染使用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗 口服中毒应尽早催吐洗胃：用清水或1:5000的高锰酸钾溶液（乐果及对硫磷禁用）或2% 碳酸氢钠（敌百虫禁用）溶液反复洗胃，要彻底，洗胃后用50%硫酸钠溶液3050ml导泻。 3、维持生命体征平稳，观察病情变化。 急性有机磷农药中毒病情危重，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。所以要密切观察病情，24小时监测生命体征、尿量及意识变化 遵医嘱及病情正确运用抗胆碱药，应早期、足量给胆碱酯酶复活剂，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类,(1) 抗胆碱药阿托品的应用 在洗胃同时迅速建立两条静脉通道，一条供静推阿托品，另一条静滴胆碱酯酶复能剂及其他药物。应用阿托品以早期、足量、反复应用，以达到阿托品化，达到最大疗效又避免过量中毒为原则。阿托品化后根据病情适量维持用药。阿托品化指征：瞳孔扩大，口干，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部啰音减少或消失，心率增快达90100次/min，意识障碍减轻或昏迷开始清醒，此时应逐渐减量，维持用药，直至毒蕈碱样症状体征基本消失24 h后再考虑停药。同时，应警惕阿托品中毒，其基本特征为瞳孔放大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷不醒。一旦出现应按医嘱停药观察，严重者用毛果芸香碱解毒。如出现心慌、胸闷、气短、食欲不振、唾液明显增多等症状时为中间综合征先兆，应立即进行抢救，抢救成功病情好转后，阿托品不能减量过快或骤然停药，防止病情再度恶化。,(2) 胆碱酯酶复能剂的应用 此类药能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒。