课件：胸部刀刺伤护理查房.ppt

胸部刀刺伤护理查房,心胸外科,病史介绍mou,张某，男，16岁，2012“胸部刀刺伤后疼痛、流血半小时余”入院。T：36.5，P：133次/分，R：22次/分，BP:129/102mmHg，神志清楚，精神差，呼吸稍促，面色稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏，右上胸壁见一长约1cm刀刺伤口，流血不止，胸骨左缘第六肋间见一长约3cm刀刺伤口，边缘尚整齐，流血不止，腹软，左大腿见一长约1.5cm刀刺伤口，流血不止，胸部+上腹部CT示：考虑心包积血。,病史介绍,急诊入手术室在全麻下行“右心室修补心包开窗术”，神志清楚，精神差，全身多处伤口已清创缝合，辅敷料包扎整洁干燥，左胸部伤口清创缝合，左侧胸引管在位畅，引流出血性液体，腹软，留置尿管在位畅，引流出淡黄色尿液，四肢自主活动。予病重、禁食水、吸氧、心电监护、抗炎、止血、补液抗休克对症处理。29禁食水改为半流质饮食，停尿管。转上级医院继续治疗。,辅助检查,实验室检查、CT X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上)；大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。 心电图：低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。 超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，积液为小量;10-19毫米之间则为中等量;大于20毫米，则为大量)。 心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病因的实验室检查,临床表现,1、亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心前区不适和心前区闷痛并伴有乏力。 2、出血性休克：全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。 3、延迟性心包压塞征：心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。,护理诊断,恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关 皮肤完整性受损的危险：与术后变化体位限制有关。,护理诊断,急性心包压塞 与心脏外伤出血有关。 心脏破裂 与外伤有关。 失血性休克 与心脏外伤出血有关。 猝死 与呼吸受抑制有关。 有感染的危险 与开放伤口有关。,术前护理,迅速准确判断伤情：在心前区刀刺伤患者，一旦出现失血性休克、心包填塞、呼吸困难等症状，医师诊断考虑有心脏破裂的可能，应立即手术。有明显的休克及心包填塞症状，由医院绿色通道直接进入手术室急诊手术。 保持呼吸道通畅，给予有效吸氧36L/min，必要时面罩给氧。 心电监护，严密监测生命体征，观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、氧饱和度情况。,9,可编辑,术前护理,补充血容量、保证重要的血液循环：用留置针迅速建立2条静脉通路。纠正休克，维持有效循环，保证重要脏器的血液供应，若病情允许常规留置尿管，准确记录每小时出入量。 心理护理,术后护理,病情观察：常规持续心电监护，严密观察患者神志、面色、体温、脉搏、呼吸、有创血压和中心静脉压的变化，以及四肢肢端温度情况；准确记录每小时出入液体量；定时查血气分析，了解患者的氧分压和电解质情况。 体位：术后早期取去枕平卧位，头偏向一侧；病情平稳后抬高床头1030。 保持呼吸道通畅：遵医嘱给予雾化吸入，指导和鼓励,术后护理,患者进行有效的深呼吸和咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液的排出，并教会患者在咳嗽时用双手按压胸部伤口处，减轻咳嗽时的疼痛，促进肺膨胀，有利于恢复。 引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，经常挤压引流管，防止受压、打折、扭曲、阻塞、滑脱，妥善安置引流瓶，避免踢倒打翻。遵医嘱给予负压吸引，严密观察引流液的颜色、量及性质。,术后护理,加强基础护理：做好皮肤、口腔护理和会阴护理，预防压疮。 饮食护理：指导患者进食高蛋白、高热量，富含维生素食物，鼓励患者早期下床活动。 做好心理护理：患者受伤后一段时间内丧失心理应付机制，产生极度的恐惧、慌乱，存有惧死、惧残的心理，因此护士必须具有同情心、责任心，多与患者交流，取得患者的信任，树立其自信心，积极配合治疗及护理。,健康教育,1、心理指导：鼓励及缓解患者和家属的恐惧、焦虑情绪，增强患者战胜疾病的信心。 2、健康指导： （1）预防感染：环境清洁、讲究卫生、注意保暖，预防感染。 （2）饮食指导：合理搭配膳食结构，增强营养。 （3）活动与休息：根据心功能，注意休息，适量运动，养成良好生活习惯，保证充足睡眠。,健康教育,3、出院指导： （1）三个月后进行复查，在此期间出现胸闷、心慌等不适症状，应及时就诊。 （2）正中切口者，3个月内平卧位休息，勿剧烈活动。3个月后，根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免体力劳动、剧烈运动和外伤等,健康教育,4、健康促进 （1）注意休