课件：脑梗塞的护理查房10-19.ppt

脑梗塞的护理查房 ICU三区 许可,查房目标,通过本次护理查房，让大家掌握脑梗塞的概念、临床表现和护理要点。,查房的内容,病例汇报 相关疾病知识 提出护理问题 实施护理措施 健康指导,病例汇报,患者，周余志 ，男， 60岁 ，因呼吸困难于2015年10月9日15:40由神内四区平车送入我科。 入科查体T37， P76次/分，R24次/分 BP154/81mmHg，神志清楚，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺干湿啰音，心律齐，腹平软，左侧肢体肌力0级，肌张力高，右侧肢体肌力4级，肌张力高。 入科后给予:抗感染，解痉平喘，化痰、护胃、护脑，营养支持等对症治疗 。,治疗经过,10-9 20:30患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸 10-12 9:00行气管切开术 10-13 9:30 丁琼蕾医生予停呼吸机，改气管切开内氧气吸入3L/分。 10-14 10:00患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3mm对光反射灵敏，左侧瞳孔2mm对光反射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。 12:50在全麻插管下行去骨瓣减压术。 16:40术后回房，予呼吸机辅助呼吸。 10-15 11:00停呼吸机，予气管切开导管氧气吸入 10-16 9:00 更换金属气管切开导管,目前病情及治疗:,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，心电监护示：P70次/分，R22次/分，BP122/70mmHg，间断发热，最高体温39.8每日尿量约2200ml，头部伤口引流管共引流出血性液体20ml，于10月15日16:30拔管。两肺闻及少许湿啰音，心律齐，心音可，腹平软，双下肢无浮肿，继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。,辅助检查：,血常规：白细胞计数 11.49*109/L-6.78*109/L ，红细胞计数 5.07*1012/L 血红蛋白 151g/L 血小板计数 175*109/L 。 血气分析结果:PH:7.46;PO2:117mmHg;PaCO2:35mmHg; Hco3-24.9mol/L,BE1.5mol/L 入科生化结果：钾3.48mol/L，总胆红素21.9umol/L，直接胆红素9.9umol/L，其余无明显异常；,影像学检查,CT结果：1.右侧额颞岛叶脑梗塞 2.左侧基底节区多发腔隙性梗死 术前CT结果：右侧额颞岛叶脑梗死范围较前扩大，内部有渗血，脑疝形成 术后CT结果：脑梗塞术后改变,相关疾病知识,什么是脑梗塞？,是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧坏死，神经功能障碍的一种脑血管病。,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,临床常见类型,临床表现,x图片,2019/9/1,15,可编辑,治疗原则,治疗原则,主要的护理问题,1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠， 咳嗽无力有关 2.气体交换受损： 3.意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关 4 体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。 5.感染：与患者意识障碍、长期卧床有关。 6.营养失调：低于机体需要量 ，与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。 7.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。 8.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关,一、清理呼吸道无效,护理措施： 1.保持呼吸道通畅，给予翻身拍背和胸部物理治。 2.听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。 3.保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20,湿度在60。 4.按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。 5.使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。 6.遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。,二、气体交换受损,1 遵医嘱给予氧疗，注意观察患者的呼吸频率和血氧饱和度变化。 2 加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾 化，加强胸部物理治疗和体位引流。 3 吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。 4 肠内营养要预防误吸。 5 加强口腔护理。,三、意识障碍,预期目标：病人意识障碍程度减轻。 护理措施:,四、体温过高,预期目标：病人体温控制在正常范围 护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温38.5C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。,五、感染,预期目标：肺部感染好转或控制,六、营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施,七、皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：,八、躯体移动障碍,预期目标：病人躯体活动能力增