课件：心梗护理查房.ppt

一例急性心肌梗死患者护 理 查 房,综合内科 李婷,一、病史介绍 二、护理计划 三、相关知识介绍,目录,一、病史介绍,一般资料：魏洪学 男 69岁 已婚 江苏省徐州市人 2013-10-24入院 现病史： 主诉：胸闷、胸痛90分钟。 患者于入院前约90分钟前无明显诱因下出现胸闷、胸痛，胸痛部位为胸骨下段1/4至剑突，无后背放射痛，伴出冷汗，遂立即拨120电话，自解大小便一次，无眩晕，后胸闷气急加重，行走困难，约半小时后由救护车送至我院急诊。 检查：心电图示：、aVF：ST段抬高约0.2mV,度房室传导阻滞，心室率：42次/分。 心肌酶谱：CK-MB：18u/L，CK：71 u/L， 血钾：3.0mmol/l，血常规：WBC：18.1*109/L，N：48.1%，HB、plt：正常 既往史：胆囊炎病史10余年 过敏史：无食物、药物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。,入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死 三度房室阻滞 入院体检：T：36.5 P：77次每分 R：20次每分 BP：133/76 mmHg。 神智清楚，呼吸规则，无贫血貌，发育正常，营养一般。左下肢胫骨前约有直径2cm皮肤破损，无化脓。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在。 急诊治疗：予阿托品0.5mg肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml静滴，约8滴每/分，阿司匹林肠溶片0.3嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急诊收住入院。入院诊断考虑“急性心肌梗死”。一般情况：发病以来无头痛，无呕血、黑便，无恶心呕吐，无咳痰咳嗽，无晕厥、二便失禁，无意识障碍，精神萎，二便畅。 入院治疗：一级护理，流质饮食，心电监护，吸氧，绝对卧床，监测VS，记24H尿量，告病危。NS100ml+UK150万U 30min溶栓。临时心脏起搏器植入。贝那普利 5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氢氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀钙片20mgQD,达肝素钠5000U皮下Q12H,参麦50mlQD,葛根素0.2g*2QD.,一、病史介绍,一、病史介绍,实验室检查：,一、病史介绍,实验室检查：,一、病史介绍,11-2实验室检查： 总蛋白 54.8g/L 球蛋白 19.1g/L 甘油三酯2.56mmol/L 高密度脂蛋白 0.89mmol/L 11月4日 心超示 室间隔稍增厚，左室舒张功能欠佳,二、护理计划,10月24日 P1疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 护理目标：患者住院期间主诉疼痛程度减轻或消失。 护理措施: 休息：绝对卧床休息3天-1周，保持坏境安静，温湿度适宜。 饮食：起病后2448小时内给流质饮食，少量多餐。 给氧：于23L/min氧流量吸氧。 心理护理：转移患者的注意力，家人及时安慰，做好心理疏导。 止痛治疗的护理： 必要时遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，静脉使用 硝酸酯类药物,注意观察药物作用及不良反应。 有条件者时间窗内遵医嘱配合医生行急诊PCI术。 遵医嘱行溶栓治疗，护理： 1，协助医生做好溶栓前血常规，出凝血时间，和血型等检查。 2，迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应。 3，溶栓疗效观察 10-24评价：患者溶栓治疗后胸痛缓解。,二、护理计划,P2潜在并发症：猝死 与心律失常有关 护理目标：患者住院期间未发生猝死 护理措施： 遵医嘱给予心电监护，严密观察病人的病情变化，及时发现心律 及心率的变化，如有异常及时报告医生配合处理并做好记录。 在溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在 溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内要专人床旁心电监护。 遵医嘱室性异常心律或快速型心律失常可使用可达龙等抗心律失常药物, 传导阻滞等慢速型心律失常可用阿托品,必要时安装临时起博器。 监测电解质的变化。 病人绝对卧床休息，加以安全保护。 床边备除颤仪等抢救物品和器械，随时准备抢救。,11-05 评价：患者生命体征平稳，未发生猝死。,二、护理计划,P3心输出量减少：与心肌梗死部位心肌收缩乏力有关 护理目标：患者住院期间心排出量得到纠正。 护理措施： 密切观察患者血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现。 有心衰的患者，可用心电监护监测心律、呼吸、血氧饱和度等的变化。 提供病人一个安静舒适的环境，限制探视，治疗护理时间集中。 严格按医嘱用药，输液速度不宜过快，一般在2030滴/min。必要时用输液泵严格控制输液的速度及输液量。 观察尿量、色的变化，记录24小时出入量。 控制活动量,第1周绝对卧床休息,协助生活护理。 饮食清淡易消化，低盐低脂低胆固醇，少量多餐，保持情绪稳定，大便通畅，避免用力过猛。 11-05 评价：患者住院期间无心衰症状出现。,P4 有出血的危险 与溶栓治疗及经股静脉植入临时起搏器有关。 护理目标：患者的出血倾向得到及时有效观察，预防和救治。 护理措施： 密切观察患者皮肤黏膜有无出血现象，予口腔护理或使用软毛牙刷。 观察意识，大小便颜色等各系统出血症状。 观察腹股沟穿刺处敷料及有无出血现象，伸直制动，减少局部活动。 发现出血倾向及时汇报医生配合处理。 延长拨针后按压时间，避免碰撞。 11-05 评价：患者住院期间未发生出血。,P5 导管效能降低的危险 与临时起搏器工作异常有关 护理目标：临时起搏器使用期间工作良好。 护理措施： 密切检测生命体征，心律，ECG。 观察并记录临时起搏器设置参数，ECG起搏信号，班班交接。 妥善固定电极导管，观察腹股沟穿刺处敷料，下肢伸直制动，减少局部活动，避免电极移位和脱落。 讲解临时起搏器作用和重要性，指导患者配合治疗。 观察意识，病人主诉，有无头晕心慌胸闷呃逆等症状。 注意观察临时起搏器安装并发症，心律失常，膈肌刺激，心脏穿孔，出血或血肿，穿刺部位感染等 11-28 评价：临时起搏器拔除，无并发症发生。,二、护理计划,P6自理能力缺陷：与病情需要限制活动及活动耐力下降有关有关 护理目标：患者住院期间能保持最佳活动水平 护理措施： 向病人讲解心梗急性期及临时起搏器植入后限制活动的重要性。 经常巡视病房，了解病人生活所需，给予帮助。 将病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。嘱家属加强陪护。 协助病人翻身，预防长期卧床易引起的并发症。 临时起搏器拔除后，根据病人病情共同制定活动计划，循序渐进恢复活动。 评价 11-01 病人生活需求得到满足。理解循序渐进活动的方法。 11-05 评价：患者住院期间基本生活需要得到满足。,P7 恐惧与焦虑 与胸痛剧烈担心疾病预后及经济负担有关 经常巡视病房,评估患者心理状态，询问不适主诉，保持良好的护患关系。 急性期1-2天可听音乐等方法，分散注意力。 讲解疾病相关知识及注意事项，鼓励患者和家属积极主动配合治疗和护理。 从患者角度出发，尽量减少不必要的医疗护理费用。 评价 10-28 患者情绪稳定，积极乐观配合治疗。,二、护理计划,10月25日 P1潜在并发症：心力衰竭 心源性休克 心脏破裂 乳头肌功能失调 栓塞 心律失常 出血 护理目标：患者住院期间出现的并发症及时发现并得到有效救治。 护理措施： 严密监测病人生命体征，心律，ECG，出入量 ，呼吸，咳嗽，咳痰，水肿，足背动脉，实验室检查及器械检查报告等。 经常巡视病房，倾听病人主诉。发现病情变化及时汇报医生配合处理。 准备抢救物品备用。 对病情变化有预见性，做好相关预防的宣教。 评价 11-05 患者住院期间无并发症症状出现。,二、护理计划,P2 有下肢静脉栓塞的可能 与血管病变及疾病需要卧床有关。 护理目标：患者住院期间下肢静脉栓塞得到有效观察和预防。 护理措施： 严密观察患者下肢皮肤的皮温，颜色，感觉，足背动脉搏动情况。 指导病人预防静脉血栓的功能锻炼方法。 避免在下肢进行静脉穿刺。 必要时遵医嘱应用抗凝药物。 评价 11-05 患者双下肢未发生静脉栓塞。,二、护理计划,P3 有皮肤完整性受损的可能 护理目标：患者卧床期间皮肤完好。 护理措施： 评估患者皮肤情况，予Braden评分并制定相应皮肤护理计划。 做好基础护理，保持床单元的整洁和干燥，必要时使用翻身枕和气垫床。 使用约束带时注意观察局部皮肤情况，定时松解。 患者制动期间协助抬臀Q2H。解除制动病情允许的情况下，督促病人翻身和活动。 加强皮肤护理，告知方法和注意事项，取得患者及家属配合。 加强巡视和交接班。 评价 11-01 患者卧床期间皮肤完好。,P4 知识缺乏 缺乏与疾病有关的知识。 护理目标：患者理解并能复述疾病相关知识。 护理措施 评估病人对疾病的了解程度和学习能力，选择适合的健康教育计划和方法。 讲解疾病的病因诱因表现等相关知识。 讲解药物作用和方法。 指导病人调整生活方式，冠心病的二级预防ABCDE。 指导病人掌握胸前区疼痛的自救方法。 评价 11-01 病人掌握疾病知识5条。,11-27 P1有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 护理目标：患者住院期间排便通畅。 护理措施： 讲解保持排便通畅的重要性，急性期说服病人养成床上排便的习惯，强调勿用力大便。 多饮水，多吃粗粮，高纤维、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。 指导患者多做腹部按摩，促进肠胃蠕动。 必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露通便。 评价 10-31 患者掌握保持大便通畅的方法，未发生便秘。,三、相关知识介绍,1、急性心肌梗塞（AMI）概念,全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中, AMI为最主要的临床类型 。急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。,2019/9/1,21,可编辑,2 冠状动脉血管分布,3对相互对称的血管 1右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）-分别在心脏左缘和右缘 2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部-右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色） 3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）,三、相关知识介绍,为什么心梗经常并发传导阻滞，病窦? 房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血, 窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式 93% 的人由右冠发出，7%由左冠回旋支发出,三、相关知识介绍,心肌酶学改变,4 心电图表现及演变分期,损伤区ST段抬高 缺血区T波倒置 坏死区Q波,三、相关知识介绍,急性心肌梗塞的图形演变,4. 心肌梗塞的定位诊断：以“异 常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,下壁心梗,5、心肌梗死内科一般治疗,三、相关知识介绍,（1）入院前处理：对病情严重的病人，发病后宜就地抢救，待病情容许时才转送。 （2）绝对卧床息 （3）吸氧 （4）监测措施：心电、血压等 （5）护理措施：第一周绝对卧床，第二周床上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便通畅。 （6）镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡5-10皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心痛含服或静滴，但应注意血压变化，。 （7）心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二磷酸果糖等的应用 （8）溶栓治疗,6、溶栓治疗,三、相关知识介绍,溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%. 溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血凝血时间。 溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15-0.3g，溶栓后连服3日，后改服50一150mg长期使用。 静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案：100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴入。 UK滴完后4小时静滴肝素8001000IU小时，维持5天。,7、择溶栓对象的基础条件：,三、相关知识介绍,持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV，胸导0.2mV。 发病6小时，或发病超过去时6小时，心电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸痛者。年龄70岁。,8、溶栓治疗的疗效观察,三、相关知识介绍,直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况 间接指征： 主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最显著导联ST段迅速下降50； 2、血清CKMB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时以内。 次要标准： 3、胸痛于溶栓后23小时基本消失； 4、溶栓后23小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。 两项次要标准不能单独判断血管再通。,9.经皮冠脉腔内成型术,立即PTCA（直接PTCA） 补救性PTCA 延迟PTCA（选择性PTCA）,10、临时起搏器,三、相关知识介绍,5.1 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。 5.2 紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体外心脏起搏。 此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏 和心外膜起搏等。 5.3 经静脉心内膜起搏是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下， 可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏