课件：月护理查房.ppt

护理查房,ICU秦娇,一般情况,一、一般性资料： 患者xxx，女性，59岁，农民。 二、现病史： 因“腹部外伤伴疼痛30分钟“入院，由急诊直接入手术室行手术治疗，术中见脾脏粉碎性破裂，有活动性出血，左上腹有凝血块积聚，胰尾挫伤，后腹膜血肿，行了“脾切除术“,术中失血量达4000ml， 血压低，术毕带轮床入icu行监护治疗。,一般情况,三、既往史:慢性支气管炎病史 四、个人史:无特殊 五、家族史:无特殊,体格检查,体温：不升 脉搏：93次/分 呼吸：18次/分 血压：73/33hg 麻醉未清醒，发育正常，面色苍白，带轮床推入，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏 ，左侧直径约5，右侧直径约4.5。双眼下眼睑苍白，球结膜水肿。左侧肩胛骨区肿胀畸形，可触及骨擦感。气管插管在位，呼吸机辅助呼吸下双肺呼吸音粗，右上肺闻及湿罗音，右下肺呼吸音低。腹膨隆，腹肌稍紧，肠鸣音消失，腹腔引流管畅，血性液体。锁骨下置管、桡动脉置管在位，保留导尿畅，淡血性尿。,诊断,外伤性脾破裂 胰尾挫伤 后腹膜血肿 低血容量性休克 左侧3、4肋骨骨折 肺挫伤 左侧锁骨及肩胛骨骨折 颈七左侧横突骨折 吸入性肺炎,诊疗计划,1、入院后予告病危、特级护理、心电监测、吸氧、机械通气、禁食、胃肠减压、保留导尿、记24小时出入量。 2、快速输血、补液、血管活性药物等抗休克，洛赛克抑酸，沐舒坦化痰，抗生素控制感染，维持内环境稳定。,护理评估:循环系统, 生命体征：血压低，循环不稳定，最低达73/33mmhg,依赖血管活性药物。监测中心静脉压。入科时体温不升，最高38.2。 皮肤色泽及温度：失血貌，面色苍白、眼睑苍白，末梢冷。 辅助检查：Lac：12.2mmol/L Hb:5.1g/dL 血小板：22.4109/L 低钾：2.5mmol/L,护理诊断:循环系统,组织灌注不足：大量失血致有效循环血量减少有关 电解质紊乱、酸碱失衡：大出血致体液丢失过多有关 活动无耐力：与病情危重、钾代谢紊乱有关 体温过低：低于正常体温 与循环衰竭、末梢循环差、大量输血、输液有关 潜在并发症：再出血、感染、心律失常,护理措施:循环系统,1、补液：迅速建立两条以上静脉通路，大量输血、输液，同时监测中心静脉压和有创血压。根据心、肺功能、失血量、血压及中心静脉压的值调整输液量及速度。 2、病情观察：持续监测生命体征及CVP的变化，观察病人的意识、面色、肢端皮肤温度、颜色及每小时尿量。记录24小时出入量。 3、保暖：循环衰竭病人肢端循环不好，应注意保暖，可调高室温，减少暴露部位，加盖棉被等措施进行保暖。忌用热水袋、电热毯等方法提升病人温度，以免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量及引起重要脏器灌注进一步减少。输入大量库存血时，应复温后再输入。 4、使用去甲肾上腺素的护理：用糖水稀释。根据血压、心率调节药物的使用，从小剂量、低浓度开始。从中心静脉导管使用输液泵匀速输入，禁与输液、输血在同一腔。严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度后撤除。观察用药效果及不良反应。 5、纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。 6、定时采血气分析及相关血生化指标。,护理评估:消化系统,腹部检查：全腹膨隆，腹肌稍紧，入科时肠鸣音消失可闻及。 胃肠道情况：胃肠减压;入科时肛门未排气18/11黑色大便550ml19/11黄褐色稀便1300ml20/11黄色浠水便100ml 腹内压监测：最高达20mmHg,20/11恢复正常。,2019/9/1,11,可编辑,护理诊断:消化系统,营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、肠壁水肿致胃肠道功能受损有关 腹胀:与腹内高压、肠胀气有关 腹泻：与频繁导泻有关 有皮肤完整性受损的危险 有体液不足的危险 潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡，MODS,护理措施:消化系统,1、腹胀的护理：做好胃肠减压的护理，保持引流管通畅，必要时洗胃。 观察腹部体征，肛门排气、肠鸣音可闻及时，鼻饲生大黄、甘露醇导、泻、开塞露灌肠，每日观察并记录大便的色、质、量、次数。监测腹内压并记录。 2、皮肤护理：保持床单元清洁、干燥，潮湿及时更换。每次便后温水擦洗，动作轻柔。观察肛周皮肤有无红肿、破溃，班班交接。如红肿可肛周涂油，保护皮肤。 4、饮食护理：禁食者经静脉补充营养，肠道功能恢复、腹内压正常后，试饮水，观察腹部体征，及消化。无不适，可进食高热量、高维生素、少渣、易消化清淡流质。少量多餐，病情好转逐步过渡到正常饮食。 5、,护理评估:呼吸系统,观察呼吸的型态，频率、节律、深度、氧饱和度 痰液:大量黄脓痰淡血性痰中等量黄黏痰 咳嗽和咳痰低效。 听诊呼吸音：湿罗音，转科时双肺呼吸音粗、右肺闻及少许干罗音 吸氧的方式：气管插管接机械通气21/11拔管后，双鼻塞吸氧 相关的检验指标：血气： PC02 67mmhgPC02 26mmhg基本正常,护理诊断:呼吸系统,清理呼吸道低效 ：与痰液粘稠、气道痉挛、无力咳嗽有关 气体交换受损 ：与肋骨骨折致疼痛、胸廓活动受限有关 潜在并发症：肺部感染,护理措施:呼吸系统,1、病室环境：病房安静、整洁、舒适，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的温湿度。 2、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、质、量，监测体温，正确收集痰标本，及时送检。 3、做好气道管理，呼吸机管理，预防VAP。 4、药物治疗：沐舒坦化痰，特治星控制感染，甲强龙、氨茶碱平喘，解除支气管炎痉挛。掌握药物的疗效和不良反应。 6、继续关注检查结果,护理评估:其它问题,中年女性，有月经 病情危重，卧床，活动少 疾病知识：缺乏 心理状况：恐惧、焦虑、躁动不配合 睡眠：入睡困难 各类导管：气管插管、胃管、尿管、腹腔引流管、中心静脉导管均在位畅。 左侧肋骨、锁骨、肩胛骨、第七颈椎横突骨折。,护理诊断:其它问题,焦虑、恐惧:与突然起病、封闭管理、家属探视时间有限、担心预后有关 疼痛:与手术创伤、骨折有关 睡眠形态紊乱：与疼痛、不耐管有关 知识缺乏：缺乏脾破裂等相关知识 有再损伤的可能：与骨折、意外脱管有关 引流管效能降低：与引流管折叠、扭曲、受压有关 潜在并发症：压疮、下肢血栓、谵妄、感染,护理措施:其它问题,1、适当的床上活动，未颈托固定，暂不翻身。 2、尽量避免下肢静脉穿刺 3、精神支持：护士应积极、主动地帮病人树立治病信心和增强安全感，与病人进行有效沟通，了解病人的顾虑、想法等。帮助病人尽快熟悉和适应陌