课件：病历书写规范(2).ppt

病历书写规范及浙江省病历质量评分标准2014版解读,临海市紫阳老年医院 李 津,序 言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了更加严格的要求。,一、病历书写的基本要求,1、五性一禁 真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、 剪贴、字出格及垮行。,2、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、 门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料 红墨水笔（住院病历）: 上级医生修改、签名 过敏药物 医嘱“取消、签名” 死亡最后一次抢救记录（手写病历） 化验单检查阳性结果,3、病历完成时限要求,危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间） 一 般： 24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊：普 通48小时内完成(部)、24h内(本院) 急会诊10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录,3、病历完成时限要求,病情告知书：初次72小时内、第二次7-10天 手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。,二、住院病历书写要求及内容,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡记录,主 诉,入院72小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书,病历首页,1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。,1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处； 2.不完整、不正确扣0.5分/处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处， 入院病情未填写扣0.5分/处； 4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；,病历首页,5.手术及操作填写完整、编码符合要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 7.省五项填写完整。 8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。,5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处； 6.不完整、错误扣0.5分/处； 7.不完整、错误扣1分/处； 8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分。,首页填写解析,“省五项”内容,省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知,（浙卫办医【2012】24号）,入院记录,入院记录于患者入院24小时内完成。,未在24小时内完成单项否决。,入院记录,一般项目 书写规范，要求10项齐全、准确。,主诉 简明扼要，能导出 第一诊断；原则不 用诊断名称（病理 确诊、再入院除外）,有缺项或不准确，扣0.5分/项。,在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。,一般项目,强调 1、姓名、年龄、性别与首页一致 2、地址: 农村写到乡、村。 城市写到 ？号？室 3、职业：应写具体工种或工作 4、籍贯：写到省市（县） 外籍写明国籍,主 诉,要求：症状（或体征）时间（持续） 强调（5点）： 1，简明扼要：13个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天 2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周 3, 产生第一诊断 右下腹持续性疼痛1天阑尾炎,4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天 5，特殊无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天 肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病时间治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗,错误举例,活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述,患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检 查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型病 情缓解出院近1周来头昏, 发热, 体温38-39 0C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳, 无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。 更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。,入院记录,1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。,现病史,1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。,入院记录,4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。,现病史,4.一般情况，缺扣0.5分/处 5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。,现病史,要求：围绕主诉: 心前区疼痛、咯血 时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,现病史 书写六要素,1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因 2，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述 3，伴随症状 4，诊治经过 5，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6，其他疾病未愈：现病史另段述,入院记录,1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。,1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。 2.其他史缺扣0.5分/项。,既往史,个人史,个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。,缺扣1分 记录不规范扣0.5分。,既往史,1，一般健康状况 5，手术外伤史 2，疾病史 6，输血史 3，传染病 7，食物或药物过敏史 4，预防接种史 8，系统回顾(大病史) 个人史 1，出生地 5，居住条件 2，居留地 6，生活习惯 3，烟酒药物嗜好 7，冶游史 4，职业与工作条件,婚育史、月经史,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。,家族史,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。,缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。,婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史: 如初潮年龄、月经周期、行经天数、 末次月经日期、绝经年龄、痛经等， 有固定的记录格式 生育史: 妊娠次数、分娩次数，有无流产 计划生育情况等。 男性患者有无生殖系统疾病 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病,体格检查,1.体检表项目填写完整、准确、规范。 2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。,1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。,体格检查,书写内容： 1，生命体征：体温 脉率 呼吸 血压 （独行写） 2，一般情况 A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣 C，浅表淋巴系统 3，检查部位：（顺序填写 望.触.叩.听） 头部颈部胸部腹部会阴部肛门 四肢脊椎神经系统,体格检查要求 ：,光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出,错例：体 查 记 录,T 37.5 R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分 发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。,1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P 2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 重要的阴性体征，不能一带而过。 3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。,改 错：,辅助检查,记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。,未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项； 其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。,辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。,辅助检查,书写内容: 入院前重要检查（与本病诊断有关） 要 求： 1, 标题（辅助检查）独立一行 2, 注明日期、医院、检查项目、结果 3, 无资料写空缺。,诊断及签名,初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断： 主治医师审查签名 确 诊 日 期,诊断提醒 :,疾病名称填写要确切规范 ! 例：冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发 慢性支气管炎急性发作 脑梗 脑梗塞或脑梗死,诊断方面几点说明及有关概念,1，某些疾病诊断尽可能有： a，病因、解剖、功能、并发病诊断 风湿性心脏病 风湿活动 病因诊断 二尖瓣狭窄及关闭不全 解剖诊断 左、右室增大 病理诊断 心功能级 功能诊断（病生诊断） 心房纤颤 并发症诊断 b，疾病分型、分期诊断 COPD 急性发作期 高血压病3级 极高危 2，诊断不明者：症状待查 必须要有1 2个可能性诊断 发热待查 SLE？,3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未 页右侧，由书写入院病史者签名 4，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定 的诊断，必须48小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧 5，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期 6，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写 住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期 7，左侧排列顺序：1，入院诊断 2，修正诊断 3，补充诊断 4，最后诊断,诊断,1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。 2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。,1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决； 其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。,说明,分值增加到4分。,入院记录中诊断单项否决指的是诊断书写错误（如部位、疾病名称），首页中指的是填写错误或选择错误。,说明,不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？ 答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院的，书写再次入院录。,再次入院记录,病人因同一病种6个月内再次入院； 书写特点及要求： 1、主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史； 3、既往史、个人史、婚育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明见上次病历，但需注明上次住院时间（如5月4日到5月31日）； 4、要在24小时内完成。,入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，是否可写“暂缺”？ 答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。,三、各种记录书写要求,首次病程录,首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。 3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。,1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。 3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。 4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。,一、病程记录,首次病程记录 1，由经治医生或值班医生书写 2, 一般8小时之内完成 急诊、抢救结束后6小时内补记 注明抢救完成时间及补时间 3，需另页书写先写时间与日期 同行适中位置中写：首次病程记录 4，内容：病例特点 拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断) （个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点） 诊疗计划,2019/9/1,49,可编辑,首次病程记录错误例举,2009.7.5 11:30 Am 首次病程录 患者因间歇性发热 4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软, 肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou, 感染性心内膜炎, 准备做血培养, 心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗, 观察体温变化, 待检查结果出来再定特殊治疗方案。 张XX,改错：,首次病程记录没有按要求内容及格式记录： 病例特点、诊断及诊断依据 鉴别诊断、诊疗计划及措施,上级医师查房记录,主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。,主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决； 对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。,上级医师查房记录,每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。,缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决； 内容不具体或不规范扣1分/处。,上级医师查房记录,疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,疑难病例讨论记录不规范扣1分 无主持人小结扣0.5分。,每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？ 答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。,日常病程记录,1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。 2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。,1. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决； 过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。 2. 日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。,日常病程记录,3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。 4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。,3. 未按规定常规记录病程扣2分/处； 病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。 4. 重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。,日常病程记录,5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。 6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。 6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。,日常病程记录,7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。,7.抢救记录未在抢救 结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。 8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。,四、抢救记录,概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录 要求： 经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？ 抢救结束后6小时内补记 抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写 （手写） 记录内容： 1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果 3，参加抢救的医务人员的姓名及职称 4，记录抢救时间及补记时间应到分钟,解释,1.入院后连记三天和术后三天、及转科后连记三天等是否包括入院当天或手术当天，有争议，请明确。 答：入院后、术后、转科后连记三天，均包括当天。转接科记录24小时内完成。 2.主治医生为直接经管医生的出院是否可以不需上级医生签名？ 答：可以。 3.请明确何时需要书写交接班记录，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。 答：此处要求的交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。,有创诊疗/操作,1.各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。 2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。 3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。,1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。 2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。 3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。,有创诊疗操作记录,(如胸穿、腹穿等) 要求：操作完成后即刻书写 内容：操作名称、操作时间、操作步骤 操作结果、患者一般情况、记录 过程是否顺利、用无不良反应、 术后注意事项、操作医师签名。,说明,问题：同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用再签字，在病程录中记录的告知记录需要患者签字吗? 答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。如已在知情同意书上明确今后可能反复操作可不用再签字。,围手术期记录,1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。 2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。 3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。,1.缺主刀医师查房扣2分。 2.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。 3.缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣0.5分。,围手术期记录,4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。 5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。,4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。 5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。,围手术期记录,6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。,6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决； 一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处； 内置物使用未记录扣2分； 术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。,围手术期记录,7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。 8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。,7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。 8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。,围手术期记录,9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）； 10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。,9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。 10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。,出院（死亡）记录,于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。,出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.51分/项； 出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分； 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。,出院（死亡）记录,死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。,死亡病例讨论未在1周内完成单项否决； 记录内容不规范扣1分。,输血/血制品,1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。 2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。 3.输血或使用血液制品后应有效果评价。,1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。 2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.51分。 3.缺效果评价的扣1分。,2014版对比,1、当天病程记录输血及血液制品情况改24小时内记录。 2、新增：使用后的效果评价的要求，如缺，扣1分。 3、输血前检查化验、知情同意等纳入单项否决指标。,说明,问题1.记录是否应包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。 问题2.无输血前化验检查单项否决（部分缺还是全部缺？） 答：全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。,说明,问题3.输血、血制品使用：反复多次输血应具体规定，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是每天写还是最后写。 答：输血前全套检查应理解为一次住院应至少有一次输血前检查。输血液制品需要在每次输注完毕后在病程中记录使用情况。,说明,问题4.多次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不同的输注成分需各自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他血液成分或血制品不另行告知”字样即可？ 答：多次输血或同一或不同的血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明应病情需要住院期间需多次输血。,知情同意书,1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。,1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。 2.缺知情告知记录单项否决；记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。,知情同意书,3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。,缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决； 特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分； 上述知情同意内容有缺陷扣0.5分/处。,知情同意书,4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。,缺知情同意单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。,说明, 重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重,复告知签字。应在知情同意书上明确今后可能反复操作， 无特殊情况不再另行签字。未注明的在病程记录中简单说 明，并请患方签字。, 知情同意书患方未签字或重大缺陷导致无效的视同缺失。 关于替代方案：如确实无，可注明“无替代方案”。,说明,问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。 问题5. 授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。 答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字、同一笔迹等。,会诊记录,1.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。 2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。,1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。 2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。,会诊记录,3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。 4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。,3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。 4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。,住院期间辅助检查,1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果； 2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。 3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。,1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。 2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。 3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。,医嘱单,1.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）,1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。 2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。,八、医 嘱 强调：,1，医嘱不准代签名 2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并签名及注明日期、时间。 3，书写要规范。如：头孢他定 2.