课件：晨交班查房会诊.ppt

晨交班、查房、会诊 规范程序,一、早交班流程及要求,1、交班时间：上午8：15 2、交班地点：医师办公室 3、参加人员：科主任、护士长，交班医师、交班护士，接班医师、接班护士，科内其他正副主任医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。 4、主持人：科主任,5、交班站位：按矩形站位，科主任、护士长 在一边正中站位，交班医师、交班护士在另 一边正中站位（科主任、护士长对面），其 他医师、护（师）士按职称高低分别紧邻科 主任、护士长依次站位。,6、交班流程：科主任宣布交班开始全体医 务人员起立值班护士交班值班大夫交班 护士长对当天护理工作提出要求科主任 总结夜班情况，提出工作要求危重病人要 床头交接班。,7、交班内容 （1）护理交班：病人总数，出入院病人、转科、转院、手术、生产、危重、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人情况，患者的诊断、病情、思想波动、治疗与护理情况，留送各种标本完成情况等。 （2）医疗交班：夜间入院急症病人除介绍病人的病史、查体、诊断、治疗措施及疗效外，还要介绍交班时病人的情况。其他病人重点介绍夜间病情变化及采取的治疗措施。手术医师重点介绍手术中情况、术后应加强的医疗和护理措施等。,二、查房基本规范,1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。 4、查房时做到衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。,5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任 医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任 医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主 任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关 人员站于周围，但应与主要查房人员同意方 可进行。,6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。,三、会 诊 规范,（一）科间会诊,2019/9/1,15,可编辑,1会诊的提出： （1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊； （2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析； （3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： 1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； 2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件： 1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病； 2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗； 3）危重症患者抢救，需要他科协助。,2会诊前准备 （1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。 3会诊到达时限 （1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时； （2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。 4对会诊医师的要求 （1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师； （2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。 （3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。,5会诊进行 （1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录； （2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。 6会诊后 经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。,二、全院会诊,1会诊提出： （1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治； （2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字或盖章。 （3）医务科负责通知相关会诊医师。 2会诊前准备 （1）向患者及家属告知，取得理解与配合； （2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；,3会诊进行 （1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师； （2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。 （3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体； （4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见； （5）科室主任总结发言。,4会诊后 （1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章； （2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案； （3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。,三、院际会诊,1会诊提出 （1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例； （2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病； （3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科； （4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。 2会诊前准备 （1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字； （2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。,3会诊进行 （1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员； （2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充； （3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体； （4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见； （5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言； （6）管床医师做好会诊记录；,4会诊后