课件：ICU徐锐资料.ppt

护理查房,主讲人： 徐锐 指导老师: 张筱婷,汇报病史,患者李树荣，男，84岁，已婚 在30年前无诱因下开始咳嗽，咳痰，多于受凉时发作，尤以冬春季明显，咳嗽为阵发性，多为白色泡沫样痰。近1天咳嗽咳痰胸闷气喘加重，发热38摄氏度，意识模糊，行气管插管，痰为黄黏痰量多，不易咳出。诊断为慢支，肺气肿。,既往史,平素健康状况一般，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。 有呼吸系统症状慢性咳嗽。,诊断,1.慢性支气管炎急性发作 2.阻塞性肺气肿 3.慢性呼吸衰竭急性加重,护理计划,1.给予吸痰，气管插管，球囊辅助通气，高流量吸氧 2.密切监测生命体征变化 3.建立跌床压疮风险评估单,概述,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,7,呼吸衰竭 respiratory failure, 依据动脉血气进行诊断：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg并排除心内解剖分流和原发于心排血量减低等因素，即为呼吸衰竭。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,8,慢 性 呼 吸 衰 竭,Chronic Respiratory failure,COPD、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,9,病 因,1 呼吸道阻塞性病变： 炎症、肿瘤、异物阻塞气道。 2 肺组织病变： 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS 3 肺血管疾病： 肺血管栓塞、肺梗死等。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,10,4 胸廓胸膜病变： 胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等。 5 神经肌肉疾病： 脑部炎症、出血、外伤等；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,11,病因及发病机制,呼吸衰竭,慢性呼吸道疾病最常见 气道阻塞性病变：COPD、哮喘 肺组织病变：肺结核、肺炎 肺血管疾病：肺栓塞 胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形 神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,12,分类,呼吸衰竭,急性,慢性,按血气,外周性,按发病机制,按呼吸环节,中枢性,按发生过程,型,型,换气障碍,通气障碍,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,13,分类,呼吸衰竭,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,14,临床表现,除引起慢性呼吸衰竭的原发病的症状进一步加重外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,15,临床表现,呼吸衰竭的临床表现与缺氧和高碳酸血症 的严重程度和发生速度有关。 一、原发疾病的加重； 二、呼吸困难： 是呼吸衰竭最早出现的症状，表现为频率、节律和幅度的改变。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,16,三、发绀：,是缺O2的典型表现。 当SaO280%或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀。 发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，红细胞增多者发绀明显，贫血病人发绀不明显。 休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。 SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,17,四、精神神经症状,急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍。 CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵语。 肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,18,临床表现：肺性脑病,肺性脑病是呼吸衰竭患者缺氧和高碳酸血症 引起的神经精神障碍综合症，为慢性肺心病晚期严重的并发症。发生率约为30%，病死率高。肺性脑病的发病机制主要由于高碳酸血症、 低氧血症和酸中毒引起的脑水肿有关，尤其是高碳酸血症， PaCO2升高引起脑血管扩张，毛细血管通透性增加，导致脑细胞间质水肿。,2019/9/1,Presentation By ZhaoJie,19,临床表现,五、多器官功能障碍综合症： 机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或先后出现个或个以上器官功能障碍。 如休克、上消化道出血、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、肝功能衰竭等。,1. 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。 （1）保持病室空气清新，温度保持在1822，湿度保持在50%70%，避免烟尘及尘土的刺激，吸烟者劝其戒烟。 （2）鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。 （3）指导病人有效的咳痰，必要时吸痰。正确的咳痰方法是：病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短暂的咳嗽，将痰从深部咳出。,护理诊断及措施,（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日13次，每次1530分钟。体位引流应在餐前1小时进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱应慎用。 （5）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物；缺氧明显者给予吸氧；鼓励病人多饮水维持病人足够的液体入量。,护理诊断及措施,2. 气体交换受损 与肺组织功能下降有关 （1）给予舒适体位，如：抬高床头半坐位，高枕卧位。 （2）遵医嘱给予持续低流量吸氧23L/min，并保持输氧装置通畅，向病人说明其意义和目的。提高动脉血氧分压，防止心肌，脑缺氧。 （3）病人呼吸困难，紫绀时，绝对卧床休息，做好生活护理。 （4）鼓励病人适度床边活动，以增加肺活量。,护理诊断及措施,3. 活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。 （1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。 （2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 （3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的体力劳动。 （4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 （5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安全。,2019/9/1,24,可编辑,护理诊断及措施,保健指导 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。 2加强管理 环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。 个人因素：制定有效的生活计划；保持口腔清洁； 饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。,护理诊断及措施,3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。 预后 慢性支气管炎如无并发症，预后良好。部分病人发展成阻塞性肺气肿、肺心病，预后不良。,气管插管,插管器械,面罩给氧去氮,面罩给氧去氮,置喉镜,置喉镜,喉腔,插管,充气囊,记录插管深度,五、气管插管术后护理,1、气管插定管的固定,质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,3、保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。,4、随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,5、气囊松紧适宜，每4h放气510分钟