课件：重症医学大内科护理教学查房.ppt

重症医学科护理查房,2014-8-27,（休克病人个案分析）,2,大纲,5,查房小结,新进展,休克的概念、分型：,休克的概念：指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。,休克的分型： 低血容量性休克（各种原因引起的短时间内大量出血或体液 积聚在组织间隙，使有效循环血量减低所致） 心源性休克（心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起 严重的急性周围循环障碍） 感染性休克（急性腹膜炎等疾病的致病菌革兰氏阳性菌释放的内 毒素导致的休克） 过敏性休克（外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免 疫机制在短时间内发生的休克） 神经源性休克（动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失， 引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克）,疾病介绍 病理生理改变,始发原因： 血容量 心泵功能障碍 血管容量,原始病因 有效循环血容量 微循环缺血 （代偿性低血压）,微循环衰竭 细胞损坏、器官衰竭 （顽固性低血压） （MOF）,微循环淤滞 （代偿性低血压）,疾病介绍 根据病理生理机制分期,休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁 神志淡漠、反应迟钝 面色苍白、手足湿冷 口唇发绀、皮肤花斑 心动过速 血压下降、脉压更小 脉压减小、尿量减少 无尿、代谢性酸中毒、DIC,疾病介绍 根据临床表现分期,1、有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏100次分或不能触及 4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh） 5、收缩压90mmHg 6、脉压30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,疾病介绍 休克的诊断标准,原则（尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢， 防止MODS）。 （一）一般急救 1.现场急救 包括创伤处包扎、固定、制动及控制大出血。 2.保证呼吸道通畅 松解领扣，解除气道压迫：使头仰伸，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。 严重呼吸困难者做气管插管或气管切开，予呼吸机人工辅助呼吸。 3.取休克卧位 头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以增加回心血量。 4.其他 注意保暖，及早建立静脉通道，遵医嘱应用镇痛药。,疾病介绍 休克的处理,（二）补充血容量 原则是及时、快速、足量。在连续检测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率和毛细血管充盈时间等情况，计算补液量。通常先输入扩容迅速的晶体液（如平衡盐溶液），再输入扩容作用持久的胶体液（如羟乙基淀粉）。 （三）积极处理原发病 在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病变。有时需要在积极抗休克的同时进行手术，以免耽误抢救时间。 （四）纠正酸碱平衡失调 由于酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，增加组织氧供，有助于休克复苏。因此，不是很严重的酸性环境无需积极纠正，且在机体获得充足的血容量和微循环改善后，轻度酸中毒即可缓解。但重度休克在经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒者，需用碱性药物，常用5%碳酸氢钠。 （五）应用血管活性药 1.血管收缩剂 常用去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺等。 2.血管扩张药 常用酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。 3.强心药 常用的是强心苷，如西地兰。 （六）DIC的治疗 休克发展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为每公斤体重1.0mg，每6小时一次。 （七）皮质类固醇的应用 严重休克及感染的休克病人可使用皮质类固醇治疗。（作用：扩张血管改善微循环；防止溶酶体 破裂；增强心肌收缩力及心排血量；防止白细胞凝集；减轻酸中毒。）,疾病介绍 休克的处理,病史汇报,患者谢子康，男，67岁；因无明显诱因出现头痛，头晕，胸闷，恶心欲吐半小时由急诊于2014年8月24日10：40平车送入院。查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，d：3mm，急性病容，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，全身麻木，乏力，颈项痛，阵阵呻吟，诉头晕、胸闷，咳嗽、咯痰，恶心欲吐。 ：T 36.1 ,BP 62/40mmHg，P 35次/分，R 19次/分。,社会心理史及既往史,患者出生并生长于广西柳州，初中文化，无不良嗜好。 2006年发现鼻咽癌，经放疗后好转。 近一月出现颈项痛、咳嗽、咳痰，在我院门诊诊治，考虑颈椎病、颈椎失稳、支气管炎。 否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。 缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。 家庭支持系统良好。,实验室检查阳性,血常规： LYM% 43.70% （20%-40%） NEUT% 47.5% （50%-70%） 血气分析：PO2 105.2mmHg （95-100mmHg） 电解质： Na： 127mmol/L （136-145mmol/L） Cl： 88mmol/L （95-106mmol/L） 随机血糖： 8.64mmol/L （3.6-6.1mmol/L ） 乳酸： 3.49mmol/L （0.60-2.20mmol/L） 凝血功能：纤维蛋白原 4.7g/l （2-4g/l） 心肌标志物：肌酸激酶同功酶CKMB 27U/L （0-25U/L） 肌酸激酶CK 325U/L （21-232U/L） 心电图：1.窦性心动过速（HR：134bpm）使用药物后 （60-90bpm） 急诊心电图提示窦性心动过缓 HR：35bpm 2.ST改变 AVL导联抬高 心脏彩超：左室舒张功能减低,治疗护理,入院后予以特级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。,诊治经过,入院后按中医内科“胸痹”常规ICU护理。下病危通知书，暂禁食。 1、2014.08.24 13:10:00 BP 62/40mmHg，P 35次/分，NS（-），休克原因尚不明确，考虑心源性或神经源性可能性大，经使用升压药及兴奋心脏药物后血压上升至正常，心率110次/分。 2、2014.08.24 15:10:00 心电图示：窦性心动过缓。考虑心源性休克可能性大，遵医嘱急予阿托品、肾上腺素兴奋心脏，多巴胺升压。经处理后患者心率上升到140次/分，心电监护示频发室早二联律，予利多卡因静注抗心律失常，10：45心率下降至100次/分，律齐，BP 80/50mmHg，继续予多巴胺升压，加用多巴酚丁胺增强心肌收缩力。15：00心电监护示：HR 84次/分，律不齐，BP 104/55mmHg，R 22次/分，SPO2 98%。 3、2014.08.25 10:38:00 治疗继续予多巴胺、多巴酚丁胺强心、升压，泮托拉唑抑酸护胃，环磷腺苷葡胺营养心肌细胞，适当补液，维持水、电解质平衡。动态监测心肌标志物、心电图等。 4、2014.10.26 09:05:00 患者状况好转，转入CCU。,健康评估（1）,1、健康感知 初中文化，无不良嗜好。2006年发现鼻咽癌，经放疗后好转。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡,健康评估（2）,6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。 7.角色-关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 8.应对-应急耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。,护理诊断 根据24/8病情,P1：心输出量减少 ：与心脏收缩力减弱有关 P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍有关 P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 P5：有受伤的危险:与微循环障碍、心律失常的晕厥有关 P6：有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有关 P7：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、心衰等,2019/9/1,19,可编辑,P1:心输出量减少,24/8 P1：心输出量减少 ：与心脏收缩力减弱有关 护理目标：循环稳定,收缩压维持100-130mmHg,CVP:5- 12cmH2O、尿量在30ml/h以上。,P1:心输出量减少,护理措施： 1.建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉输液通道，行中心静脉穿刺插管，补液的同时检测CVP，以加减补液量。 2.观察病情变化：定时检测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察患者意识、面唇色泽、指端皮肤颜色和温度。（意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可 反映体表灌注情况。如病人从淡漠迟钝转为对答如流、口唇红润、肢体转暖，则提示休克好转。） 3.准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 4.动态检测尿量与尿比重：留置尿管并测定每小时尿量,定时监测尿比重。 若病人尿量30ml/h,提示休克好转。 26/8 护理评价： 患者体液维持平衡、生命体征平稳、尿量正常。,CVP意义,补液试验：取等渗盐水250ML，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血容量不变而CVP升高，提示心功能不全。,P2: 气体交换受损,24/8 P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍有关 护理目标：患者微循环改善、呼吸平稳、血氧饱和度95%以上，血气分析值在正常范围。,P2: 气体交换受损,24/8 P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍关 护理措施： 1、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 3、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给 予雾化吸入； 4、按时翻身拍背，保持半坐卧,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度； 5、保证呼吸机正常运行，做好气管插管护理。 26/8 护理评价：患者微循环改善、呼吸平稳、血气分析值正常,P3：活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满。 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要。 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方。 4、保持床单位整洁、干净。 5、加强巡视病房，及时发现病人需要。 护理评价 26/8 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50分，完全帮助，生理需要得到满足,P4：焦虑、恐惧,焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 护理措施： 1、做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系。 2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑。 3、让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心。 4、保持环境安静、舒适让患者在舒适的环境里治疗康复。 护理评价 患者焦虑情绪减轻： 8.25日 精神差，不愿交谈。 8.26日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈，患者对待疾病乐观，能积极配合治疗,P5：有受伤的危险,有受伤的危险： 与微循环障碍、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 、对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 、使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3、 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒 26/8,P6：有感染的危险,有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有关。 护理措施 ： 1、严格按照无菌技术原则执行各项护理操作； 2、避免误吸所致肺部感染，必要时遵医嘱每日3次雾化 吸入以稀释痰液； 3、加强留置尿管护理，防止泌尿系感染； 4、监测体温，体温升高给予物理降温； 5、按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 6、定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 7、加强基础护理，如口腔护理、会阴擦洗等； 8、定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 9、室内做好换气、保暖，严防感冒； 10、做好中心置管的护理。 护理评价：患者入我科后未发生继发感染。（26/8）,P7：潜在并发症,潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现 护理措施： 1、备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 2、密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度。发现异常立即通 知医生配合抢救。 3、嘱患者保持情稳定，勿用力排便。 4、留置针保留静脉通道，避免反复穿刺。 5、告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血有异常立即通知医生。 6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。 护理评价:患者住院期间未出现并发症（26/8）,健康教育,严密观察病情变化，判断病人有无好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记录出入量。 尿量是休克最为敏感的指标，当尿量30ml/h提示病情好转，