课件：翠霞查房.ppt

乳腺科个案查房,主持人：黄丽梅 查房者：马翠霞,参加人员：,时间：2012.10.16 地点：乳腺科示教室,广东省中医院乳腺科护理查房,患者基本信息,姓名：黄惠莲 住院号：0151710 性别：女 年龄：54 入院日期：2012年09年24日 发病节气：秋分,广东省中医院乳腺科护理查房,主 诉,左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转移1月 入院症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。,广东省中医院乳腺科护理查房,现 病 史,患者4年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于2007年12月22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，ER(50%阳性)，PR（40%阳性），cerb-2（+），临床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化疗，疗效为PR。于2008年5月7日行左乳单纯切除术+双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）， ER(30%阳性)，PR（-），cerb-2（-），术后追加1次TAC方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。予全身治疗，药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+依西美坦）， 2010年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，,广东省中医院乳腺科护理查房,现病史,于2011.1.7行右乳肿物切除术+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌， ER(40%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），术后行4周期NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+瑞宁得），2011年6月发现左胸壁肿物，逐渐增大，8月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。12月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌， ER(30%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），出院后行放疗，今年3月再次出现左胸壁结节，5月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，7月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，8月7日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于8月21日完成5周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8月28、9月6日行双侧胸腔DDP灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。,广东省中医院乳腺科护理查房,既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。 过敏史：无 其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律，痛经（+），血块（+）， 2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。,广东省中医院乳腺科护理查房,体 格 检 查,专科情况： 双乳缺如，双胸壁及左胸壁内上方各见一横行手术疤痕，愈合良好，左胸壁皮肤韧硬增厚，多个暗红色素沉着，右腋下见一平行于腋皱褶手术疤痕，愈合良好，双腋下及双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。,广东省中医院乳腺科护理查房,辅 助 检 查,2007年12月22日 左乳肿物切检查术后病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，免疫组化：ER(50%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+）。 2008年05月07日 术后病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶性，分化一般；左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）；免疫组化：ER(30%阳性)，PR(-)，cerb2（-）。 2010年03月18日 左胸壁结节切检查术后病理示：低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。免疫组化：ER(70%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+-）。 2010年10月TPA:1.6ng/ml,CA125:46.3U/Ml,CA153正常。 2011年01月 右乳术后病理：（右乳肿物）乳腺浸润性微乳头癌；（右乳头下钙化病灶）乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌；（右乳肿物）浸润性癌大小：直径1.0cm；（右乳头下钙化病灶）浸润性癌大小：病灶大小未能评估；肿物数目：2个浸润性癌病灶；组织学分级：3级；免疫组化：雌激素受体:40%阳性； 孕激素受体:20%阳性；,辅助检查, HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：20%阳性；EMA:癌巢外缘阳性。（右乳腺体）镜下乳头及内上、内下、外上、外下象限可见癌细胞巢，细胞巢排列为乳头状，周围有裂隙；细胞核异型性明显，可见核分裂。（右乳腺体）乳头（真皮层）可见癌累及。乳腺内上、内下、外上、外下象限均可见癌侵犯。基底切缘、内侧切缘、外侧切缘、上切缘、下切缘均未见癌累及。 2011年12月30日 左胸壁肿物病理：送检皮肤组织，真皮可见浸润性癌，结合病史，符合浸润性导管癌。免疫组化：雌激素受体:30%弱阳性；孕激素受体:20%阳性；HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：30%阳性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。 2011年08月 CA125:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平扫+增强：1、双肺多发转移瘤；双侧胸壁转移瘤，其中右胸壁病灶侵犯胸骨体；纵隔、两侧肺门多发淋巴结转移，腹膜后多发小淋巴结；2、双侧胸腔积液（中大量）；3、肝内多发转移瘤；中度脂肪肝；4、颅脑CT平扫及增强未见明显转移性病灶存在，注意复查。,广东省中医院乳腺科护理查房,广东省中医院乳腺科护理查房,入院诊断,中医诊断：乳癌（岩）（气血两虚） 西医诊断：乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤（双乳 癌并肝肺转移）,广东省中医院乳腺科护理查房,诊疗经过,患者入院后完善相关检查进一步了解病情， 9.25开始行GP方案化疗，（健择1800mg，d1、d8，顺铂30mg d3-5）。 9.27诉咳嗽明显，偶见点状血丝，予一级护理，书面病重，行双侧胸腔穿刺引流，症状缓解。 10.1出现3度骨髓抑制，予升白治疗。 10.9欣粒生升白治疗，双侧胸腔DDP灌注化疗， 10.10拔除右侧胸腔引流管，血小板低，予连续多日白介素-11（巨和粒）促进血小板生成。,护理问题,不舒适：咳嗽 焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关 自理能力下降 不舒适：恶心、呕吐 营养失调:低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。 潜在的并发症：感染 皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀 知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关 有管道脱落的危险,焦点问题,胸腔置管引流灌注化疗的护理 GP方案化疗 咳嗽的护理 温习穴位,中医护理,饮食护理：患者属气血亏虚，化疗致脾胃虚弱，虚则补之，以益气养血为法，饮食宜益气健脾、补益肺肾、疏风宣肺之品如北芪当归煲瘦肉，淮山党参煲排骨，乌梅陈皮泡水代茶饮，桔梗川贝炖雪梨。 中药封包外敷以温胃行气、降逆止呕。 患者咳嗽，以穴位贴敷双肺俞、肾俞、脾俞等穴，以温肺健脾补肾。,1、胸腔引流置管操作方法： 经B超定位后，根据其病情取坐位或半卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因做浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.30.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管及引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管。,知识点一：胸腔置管引流灌注化疗的护理,2、胸腔灌注化疗方法,药物 根据患者情况制定化疗方案，一般采用阿霉素、顺铂、平阳霉素等，单用或联合应用，生物制剂一般采用高聚金葡素。 给药前 应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证疗效。注入前30min按医嘱应用格拉司琼等药物预防胃肠道反应。 给药后 注药后立即关闭引流管。鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位,嘱患者变换体位时动作轻、柔、慢,每种体位持续510min,约24h,使药物均匀分布到整个胸腔,与胸膜广泛接触,提高疗效。一般夹管24h后再放管排液。如为多次重复给药,或药物毒副作用较大,则可适当缩短夹管时间。如胸腔积液仍较多,可行再次腔内注药治疗,直至胸腔积液基本控制。,3、术前护理,心理护理 医护人员在置管前向病人及家属讲解胸腔引流的重要性，对所用的材料，用途及置管的优点作详细的介绍，减轻病人的紧张心理，使其以良好的心态主动配合治疗。 术前准备 指导患者穿刺过程中避免咳嗽及转动身体等，穿刺用物按使用顺序排列好,使术者方便拿取。以屏风遮挡患者,暴露穿刺部位。协助患者取正确体位以利于穿刺。,2019/9/1,19,可编辑,4、术中配合,操作中动作准确、轻柔，并以温和的语言与患者交流。 穿刺过程中, 安慰患者勿紧张,术中注意保暖。 协助穿刺前定位、消毒。 导管置入成功后协助用透明贴膜固定,并连接一次性引流袋，形成密闭的引流系统。 同时严密观察患者的呼吸、脉搏、表情和脸色变化,认真听取患者主诉。若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状,立即停止穿刺,配合医生作相应处理。,5、术中并发症的观察与护理,胸膜反应 表现为穿刺过程中突然出现头晕、出冷汗、面色苍白等。主要是胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。因此,做好术前宣教,消除其紧张心理,增加营养,增强体质,准备好急救物品;术中协助患者保持正确的体位,高龄、体质较差者可选择半卧位进行,操作要轻柔。在穿刺过程中要严密观察病情,一旦出现上述情况立即报告医生暂停操作,立即给予吸氧、输液等处理,监测血压、心率等生命体征变化,待情况改善后继续完成操作。 术中肺损伤 比较少见,但一旦发生后果较严重。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。术前要尽量镇咳平喘,术中保持体位固定,可选择胸水最厚的部位或B超引导下操作。一旦发生应提醒医生立即停止操作,给予吸氧等处理,并行胸部X线检查以排除气胸。如有气胸发生,应穿刺抽气或留置闭式引流管。,6、术后护理,（1）一般护理 饮食 高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化食物, 必要时给予静脉补液或补充白蛋白等支持疗法。 休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察48h。鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管,尽可能使胸腔积液全部排出, 24h引流量2000ml为宜,防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。治疗期间患者应卧床休息,可减轻症状,也可降低心肌耗氧量,促进机体恢复。 保持病室清洁、通风，每日用紫外线照射消毒1次。注意保暖,预防感冒。 指导患者避免剧烈运动，着松软内衣。 严密观察病人状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽。,6、术后护理,（2）引流管护理 观察与记录 （色质量，主诉，穿刺口） 保持引流通畅，引流管密闭 保持敷料干洁，防止逆行感染 引流袋应低于留置管胸腔出口平面60cm,以防止引流液反流。 防止脱管、堵管（NS、肝素、尿激酶） 拔管的护理。拔管时压迫穿刺点5min,消毒并用透明贴膜覆盖。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液,如有污染,及时更换,6、术后护理,(3) 不适，对症处理 发热 疼痛 恶心呕吐，纳差,知识点二：GP方案化疗,方法及用药： 吉西他滨 1000mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺 铂 80mg/m2，分3天静脉点滴,吉西他滨-双氟去氧胞苷，健择，Gemzar,适应症：用于胰腺癌和非小细胞肺癌的一线治疗，乳腺癌。 主要毒性反应：流感样症状和骨髓抑制（中性粒细胞和血小板抑制较常见），水肿及周围性水肿，腹泻，口腔毒性及呼吸困难。 用法：静脉滴注3060min。,晚期转移性乳腺癌选用一线化疗方案,辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,AC方案。 辅助治疗未用过蒽环类和/或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者,首选AT方案。 蒽环类辅助治疗失败者，首选健择联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。 紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有Cape、NVB、健择和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合化疗？,知识点三：穴位学习,大椎 肺俞 脾俞 肾俞,大椎,【功用】清热解表、截虐止痫 【主治】颈项强直，角弓反张，肩颈疼痛，肺胀胁满，咳嗽喘急；疟疾，风疹，癫狂，小儿惊风，黄疸。颈肩部肌肉痉挛，落枕，感冒，疟疾，小儿麻痹后遗症，小儿舞蹈病。 【定位】俯伏坐位。当后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。 【取法】俯伏或正坐低头，于第七颈椎棘突下凹陷处取穴。,肺俞,【作用】：解表宣肺，清热理气 。 【主治】：发热，咳嗽，咳血，气喘，胸痛，骨蒸潮热，盗汗，鼻塞。毛发脱落，痘，疹，