课件：东昌府人民医院医疗种核心制度专项培训课件.ppt

严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全,医务科 2014年7月,首诊医师负责制度 病历书写管理制度 三级医师查房制度 护理分级制度 查对制度 医疗技术准入制度 手术分级管理制度 术前讨论制度,手术安全核查制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 死亡病例讨论制度 交接班制度 医患沟通制度 “危急值”报告制度,16项医疗核心制度,医疗核心制度速记法,两诊两查三讨论，沟通准入抢写交接加两分 两 诊：首诊医师负责制度、会诊制度； 两 查：三级医师查房制度、查对制度； 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度； 沟通准入抢写交接加两分：医患沟通制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、医生交接班制度、手术分级管理制度、护理分级制度。,1.首诊负责制度,在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象 适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词 “责任制”“负责到底”,患者到门急诊就诊,诊断明确,特殊情况 危、急、重症患者 三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请示上级医师或 请相关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗,首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责,核心责任主体的划分,首诊负责制度,医生亲自或 指定护士护送,2.会诊制度,急！,会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。,会诊制度,会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。 召集人科主任或总住院医师 会 诊 流 程,会诊制度,会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。 要求 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员,会诊制度,会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者 申请人及申请程序 科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。 要 求 准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。,会诊制度,会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。 申请人及申请程序 科主任；填写会诊邀请函报医务科后联系相关上级医院。 要求 1.认真填写会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前 与患方谈妥。 2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊， 认真记录会诊意见。,会诊制度,会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。 禁止情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。 申请程序 外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。 医疗纠纷 邀请医疗机构按照医疗事故处理条例 的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。,会诊制度,3.三级医师查房制度,查房形式,三级医师查房制度,查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节,频次12次/周，随危重疑难病人数酌情增加。 参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员 查房内容 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主任医师（副主任医师）查房,三级医师查房制度,频次1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。 参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长 查房内容 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。,主治医师查房,三级医师查房制度,频次分管病人2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。 查房内容 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,住院医师查房,三级医师查房制度,全科大查房,频次12次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人科主任或其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。,三级医师查房制度,4.疑难病例讨论制度,目 的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 讨论对象 入院一周以上诊断不明或疗效较差；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂或本院本地区首次发现的病例；病情危重或需要多学科协作抢救病例；科内认为必须讨论的其它病例,要 点,疑难病例讨论制度,主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 频次 2次/月,要 点,疑难病例讨论制度,5.危重病人抢救制度,危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。 负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。 抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。 医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。,要 点,危重病人抢救制度,抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。 护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作 ； 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。,要点,危重病人抢救制度,6.术前讨论制度,是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一,讨论对象 凡二级及二级以上手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。 主持人及参加人 1、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。 2、 三级、四级手术及新开展的手术术前讨论应由科主任或科主任委托副主任医师以上的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。 3、特殊病例需要医院只能部门人员或院领导参加讨论。,要点,术前讨论制度,讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,要点,术前讨论制度,7.死亡病例讨论制度,目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成 功率，降低临床死亡率 讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加，必要时医务科组织派人参加 。,要点,死亡病例讨论制度,讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。 讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,要点,死亡病例讨论制度,8.值班、交接班制度,8、 值班与交接班制度,是保证临床医疗护理 工作昼夜连续进行的 一项重要措施,各科室值班安排工作由科主任负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。 临床科室值班原则上应实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任。 医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。,要点,值班与交接班制度,医师交接班制度,值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职 责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他 值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。二线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时进餐，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。,要点,值班与交接班制度,医师值班、交接班制度,2019/9/1,34,可编辑,9.手术分级管理制度,9、手术分级管理制度,目 的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故。 手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,手术分级管理制度,要 点,手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。 高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。 主治医师： 主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 副主任医师： 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。 主任医师： 主任医师：从事主任医师工作3年以内。 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。,要 点,手术分级管理制度,各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准） 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 主治医师：可主持二级手术。 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。 资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。,要 点,手术分级管理制度,医师手术权限 ,正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3)高风险手术； (4)本单位新开展的手术； (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； (7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。,要 点,手术分级管理制度,手术审批权限,10.查对制度,10、查对制度,1、医嘱查对 2、服药、注射、处置查对 3、饮食查对 4、 手术查对 5、供应室查对 6、药剂科查对 7、检验科查对 8、病理科查对 9、影像科查对 10、特殊检查科室查对,要 点,查对制度,查对制度,11.病历书写管理制度,11、病历书写规范与管理制度,具体要求 认真贯彻执行卫生部病历书写基本规范 (卫医政发2010)11号)文件精神 门诊病历书写要求（略） 住院病历书写要求（略）（首次病程记录格式） 年-月-日，时:分 首次病程记录 病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查，应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 医师签名：,病历书写管理制度,要 点,病历书写基本规范,完成时间要求 准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。 抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成 住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成 上级医师查房（主治医师查房）记录应当于患者入院48小时内完成 术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成 手术记录由手术医师在患者术后24小时内完成 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 出院记录、死亡记录应当于患者出院后24小时内完成,病历书写管理制度,要 点,病历书写基本规范,门(急)诊病历：实行病员负责保管制度 住院病历管理： 病员住院期间病历由各科室负责保管，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时（3天内）收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），入库存档原则上不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中。 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医教科负责审核、复印和登记，出院病员病历由信息科负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳。 借阅病历均应办理严格登记手续。借阅病历原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病历借阅时限为2周，科研病历借阅时限为1个月。 病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。,病历书写管理制度,要 点,病历管理制度,12.医疗技术准入制度,12、医疗技术准入制度,目 的 加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。 适用对象 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目 分类 探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。 限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。 一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。,要 点,医疗技术准入制度,要 求 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。 医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。,要 点,医疗技术准入制度,13.护理分级制度,13、分级护理制度,分级护理制度,护理等级,依据病情及生活自理能力 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 护理要求 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。,特级护理,分级护理制度,依据病情及生活自理能力 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 护理要求 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。,一级护理,分级护理制度,病情依据 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 护理要求 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导,二级护理,分级护理制度,病情依据 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 护理要求 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。,三级护理,分级护理制度,14.临床输血管理制度,14、临床输血管理制度,1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。,要 点,临床输血管理制度,3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。 4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经血库医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向血库申请，但事后应当按照以上要求补办手续。,要 点,临床输血管理制度,5、术