课件：中医病历书写基本规范培训.pptx

中医病历书写基本规范,郑爱民,目 录,一、病案管理的意义。 二、病案基本标准和要求。 三、病案管理。 四、如何书写病历。,一、病案的意义,一、病案的意义,病历的法律功能,与其说是是打官司，不如说是打证据！ 与其说是打证据，不如说是打病历！ 谁随意对待病历，谁就是全院的公敌！ 谁伪造涂改病历，谁就是病人的卧底！,病历!病历！,二、基本要求,PART 03,新条例对病历书写要求,医疗纠纷预防和处理条例,病历书写时限要求,1病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,急诊病历、病危病重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。,2（病历中各种记录单眉栏应填写齐全(姓名、住院号等),标注页码排序正确。每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2页,病程记录第1、2等。）,3（各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归入病历。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另纸粘贴。）,4.门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年。住院病历不少于30年。,5门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 6入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。,724小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 824小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 9首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 10病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。,11病重患者至少2天记录一次病程记录。 12病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 13会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。,14上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。,（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。 （二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。 （三）主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。 （五）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。,三级查房时限要求,15交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 16转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 17转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 18阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,19记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 20有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 21常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,22出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。 23.死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 24死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成,尸检病例，待得到病理报告后一周内进行讨论。,进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是科室医疗质控；,三、病案管理,三、病案管理,四、如何正确书写病历,2019/9/1,33,可编辑,门（急）诊病历书写要求及格式,1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录。 3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。,住院病历书写要求及格式,1、病历首页