课件：月护理查房总结.ppt

八月份护理查房,25床 张三 女 62岁 诊断：慢性肾功能不全 糖尿病肾病 肾性贫血 肾性高血压 糖尿病 高钾血症 呼吸道感染 心脏起搏器植入术后,主要内容,病史汇报 护理体检 护理诊断 相关知识,病史简介,患者，张三，女性，62岁， 患者因“发现肾功能异常8月余，恶心呕吐1月余，血钾高1天”入住我科。 患者既往发现糖尿病20余年，口服降糖药治疗，血糖控制不佳，8个月前因恶心，呕吐入住我院消化科，发现肌酐约300ummmol/L，予护肾排毒治疗，出院时肌酐为130ummmol/L.,一个月前，患者再次出现恶心呕吐及胸闷气喘症状，至外院治疗，具体情况不详，因症状未见明显好转，自动出院。三天前患者出现咳嗽，偶有白痰，自觉恶心症状较前加重，口服补达秀3g。一天前患者至当地医院检查，血钾为6.25 mmmol/L，为求进一步治疗于2014年8月8日入住我科。,患者入院时神志清楚，精神及食欲差，胸闷气喘，喜高枕卧位，双下肢未见明显凹陷性水肿，贫血貌，全身无力，骶尾部有一1cm0.6cm的压疮，下腹部褶皱处有一长约27cm的皮肤浸渍性皮炎，涂有紫药水，颜色无法辨别。,患者慢性肾功能不全，目前有高钾血症，呼吸道感染，心功能不全的表现，在住院期间存在心律失常，心跳骤停，感染性休克等风险，危及生命，医嘱下病重。 8月14日患者一般情况好转，医嘱停病重。,入院时T：39 P：60次/分 R：20次/分 BP：160/90mmHg,四评值,相关检查-血钾,相关检查-心功能,相关检查-电解质,相关检查-肾功能,相关检查-其他,尿五蛋白均升高（高分子蛋白尿为主） HGB为90g/L 105g/L ALB为26g/L 27.4g/L TPU为1787mg/24h 血糖波动在4.1-14mmol/L 痰找TB：未找到抗酸杆菌 左颈部B超提示左侧颈动脉球部及颈内动脉斑块形成 复查CT提示双肺部散在炎症,心电图,心电图,B超,心脏彩超,胸片,会诊意见,心脏内科：控制血压，监测电解质及肌红肌钙蛋白 呼吸内科：继续抗炎治疗，观察体温变化，7-10天后复查肺部CT。 内分泌科：无特殊处理，监测血糖变化。 普外科：腹部皮肤予局部换药，保持干燥，外涂氧化锌软膏。 消化内科：积极治疗原发病，胃复安10mg肌注Bid.,护理诊断,潜在并发症：猝死 体温过高 舒适的改变 焦虑 自理能力丧失 有皮肤完整性受损加重的危险 有跌倒坠床的危险 营养失调：低于机体需要量 有感染加重的危险 知识缺乏 自理能力下降 潜在并发症：心衰 急性肾衰竭 起搏器失功 感染性休克,8月8日潜在并发症 猝死,预防措施：1.严密观测患者的生命体征，尤其是心率的变化。 2.遵医嘱应用降钾药物。 3.动态观察患者的血钾值。 4.予饮食指导。,8月8日 体温过高 与肺部感染有关,护理目标：患者体温正常。 护理措施：1.严密监测体温值变化。 2.遵医嘱用药，并观察疗效。 3.协助患者进食清淡易消化饮食，进行温水擦浴，更换湿衣物。 护理评价：8月9日体温波动在36.7-37.5 8月11日体温波动在36-37 （停）,8月8日 舒适的改变 与恶心呕吐有关,护理目标：患者自我感觉舒适 护理措施：1.协助患者取舒适卧位。 2.遵医嘱用药，观察药物的疗效。 3.及时清理患者的呕吐物，保持病室及床单位的清洁干燥。 4.予心理疏导。 护理评价：8月10日患者恶心呕吐未见明显好转 8月12日患者恶心呕吐未见明显好转 8月15日患者恶心呕吐稍好转 8月17日患者恶心呕吐明显好转，进食流质 8月21日患者恶心呕吐好转，进食软食,8月8日电解质紊乱 与恶心呕吐及进食少有关,护理目标： 护理措施：1.遵医嘱予补充电解质 2.遵医嘱予护胃止吐等对症处理 3.予饮食指导 护理评价：8.8 Mg：0.45 8.11 Cl ：91 Ca ：1.83 Mg：0.42 8.14 Mg：0.53 8.16 K：3.21 Ca ：1.88 Mg0.53,8月8日 焦虑 与担心病情预后有关,目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持 评价：8月11日患者焦虑 8月15日患者焦虑感有所缓解 8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗,8月8日有意外伤害的危险：与体质虚弱及视力下降有关,目标：患者在住院期间没有出现意外伤害 措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆 放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项. 2.严密监测血压变化 3.遵医嘱用药，及时纠正贫血 4. Morse评分为70分，床头放警示牌 5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做 到有效巡视 评价：8月11日患者未受伤 8月15日患者未受伤 8月19日患者未受伤 8月19日患者未受伤,8月8日 焦虑 与担心病情预后有关,目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗 措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持 评价：8月11日患者焦虑 8月15日患者焦虑感有所缓解 8月19日患者焦虑有所缓解，主动配合治疗,8月8日 自理能力丧失 与恶心呕吐年老体弱及视力下降有关,目标：患者的基本生活需求得到满足 措施: 1、四送到床头，满足患者的基本生活需要 2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃 4 、留陪护一人，24小时不间断陪护 评价：8月14日患者基本需要得到满足（停）,8月8日有皮肤完整性受损加重的危险 与患者拒绝查视皮肤及使用翻身床有关,护理目标：患者皮肤完整未加重 护理措施：1.嘱家属每日予温水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮肤 2.避免皮肤摩擦或损伤，定时下压床垫，更换卧位。 3.严格交接班 护理评价:8月12日患者拒绝查看皮肤 8月16日患者仍拒绝查看皮肤，腹部皮损较前好转 8月19日患者骶尾部皮肤不详，腹壁皮损完好 8月22日患者骶尾部皮肤不详,8月8日有跌倒坠床的危险：与体质虚弱及视力下降有关,目标：患者在住院期间没有出现意外伤害 措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜，物品摆 放整齐，使用双侧床栏，告知使用注意事项. 2.严密监测血压变化 3.遵医嘱用药，及时纠正贫血 4. Morse评分为70分，床头放警示牌 5.留陪护一人，24小时不间断陪护，加强宣教，做 到有效巡视 评价：8月11日患者未受伤 8月15日患者未受伤 8月19日患者未受伤 8月21日患者未受伤,8月10日 营养失调 低于机体需要量 与疾病引起的恶心 、食欲不振，限制蛋白质摄入有关,目标：病人能够正常进食，营养状况逐步改善 措施：1.帮助患者制定合理的饮食计划 2.保持患者口腔清洁,增进患者食欲 3.根据患者病情给予适量优质低蛋白饮食， 供给足够的热量 4.遵医嘱用药 5.定期监测营养状况 评价：8月13日患者不能够正常进食 8月17日患者能够进食少许半流质 8月19日患者能够正常进食,2019/9/1,32,可编辑,8月11日有感染加重的危险：与机体营养不良有关,护理目标：患者感染未加重 护理措施：1.减少外出，注意保暖 2.指导和协助病人进行口腔及眼睑结膜和会阴部的清洁 3.遵医嘱应用抗生素，观察药物的反应及副作用 4.指导患者进行有效的咳嗽咳痰 护理评价：8月15日患者感染未加重 8月19日患者感染好转,思考：有感染加重的危险的护理诊断能不能提？,8月11日 知识缺乏 缺乏疾病相关知识获取的平台,目标：患者基本了解及疾病相关知识 措施：1.向病人讲解疾病相关知识 ，讲解胃部不适与糖尿病的关系，鼓励患者说出自己的疑问 2.经常经常与患者及家属交流并进行宣教，语言通俗易懂，讲解皮肤护理及翻身拍背的重要性。 3.发放宣传卡片，讲解相关知识。 评价：8月13日患者对疾病有所了解，仍拒绝翻身 8月16日，患者对疾病有所了解，仍拒绝翻身 8月21日，患者对疾病有所了解，仍拒绝翻身,8月14日 自理能力下降 与年老体弱及视力下降有关,目标：患者的基本生活需求得到满足 措施: 1、四送到床头，满足患者的基本生活需要 2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃 评价：8月16日患者基本需要得到满足 8月19日患者基本需要得到满足 8月22日患者基本需要得到满足,潜在并发症：心衰,预防措施：1.严格限制出入液量，记录每 日的尿量。 2.控制输液的速度。 3.动态监测心功能的指标，严密监测心率的变化 4.备齐抢救物品,潜在并发症：急性肾衰,预防措施：1.监测患者的肾功能指标 2.予饮食指导 3.遵医嘱用药，并观察疗效,潜在并发症：起搏器失功,1.向患者讲解起搏器的相关知识 2.动态监测患者的心率变化 3.备好急救药械，必要时配合医生进行抢救,潜在并发症：感染性休克,预防措施：1.严密监测患者的生命体征 2.遵医嘱正确用药 3.动态观察患者的各项化验指标,相关知识 心脏起搏器植入术后的护理,脏起搏器植入术是指人工植入 心脏起搏器， 用特定频率的脉冲电流， 经过导线和电极刺激心脏， 代替心脏的起搏点带动 心脏搏动的治疗方法， 是治疗不可逆的心脏起搏 传导功能障碍的安全有效方法， 特别是治疗重症慢性心律失常。,起搏器的分类,一、根据心脏起搏器应用的方式分为： 临时心脏起搏：采用体外携带式起搏器； 植入式心脏起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶尔植入其他部位如腹部）的皮下组织内。,临时起搏器,植入式心脏起搏器,永久起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,适应症,1.严重的心跳过慢。心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。 2.心脏收缩无力。,3.心跳骤停。 4.在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性QT延长综合征、预防快速房性心律失常等)，起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。,术后注意事项,1.24 h 内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。,2.早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。,康复期的护理,1.一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善，但如果术后持续出现上述症状，尤其是心室起搏患者，应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。,2.安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题，如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患，仍应根据病情坚持服药，这样可以有效地维护心功能，降低起搏器本身对心功能的影响。,3.术后体位的要求。起搏器置入术后，局部切口用0.5公斤盐袋压迫平卧4小时后，扶病人坐起，但应固定术侧肩肘关节，病人可在床上吃饭或进行动作幅度较小的活动，812小时可下床在室内大小便，但不能做过度向前弯腰动作，病人可向健侧卧位，尽量少向术侧卧位，以防止电极移位。术后病人易取半卧位，或下床垂直立位，导管由上而下，电极将更好的紧贴于心壁。,4.预防感染有利于切口的愈合。术后密切观察切口有无渗血及皮下血肿，每日换药一次，常规每日静脉点滴抗生素，连续3天，术后早期下床活动，增加食欲，有利于营养及时补充，加速局部切口的血液循环，减轻切口张力，促进愈合；伤口拆线前请不要沐浴。,5. 环境和饮食的要求。为患者创造安静、舒适、整洁的环境，给予高维生素、高营养、易消化的饮食，少食多餐，鼓励病人术后多饮水，补充水分。对于排便困难者，鼓励病人多吃新鲜水果、蔬菜，以保证大便通畅。,康复指导,1.可适当做家务和正常工作；身体锻炼量力而行，如散步、钓鱼、种花等，如活动出现头晕、黑蒙、胸闷、乏力等请及时就医。 2.教给患者正确测量脉搏的方法，了解固定频率；如低于起搏频率应立即去医院检查。 3.生活有规律、戒烟酒、严生活有规律、戒烟酒、严禁暴饮暴食；保持情绪稳定，保证睡眠质量，防止感冒。,4. 病人需远离高压磁场的环境，如电视台发射站、雷达区、变电站、电焊场所等；看电视距离1米远，手机应健侧使用；避免患侧听半导体收音机；下雨有雷时，尽量在屋内不要往外出，