课件：不育与复发性流产.pptx

不育与复发性流产,北京协和医院 孙正怡 2016-5-7,1,2,正常怀孕的机制,女性内分泌周期 卵泡发育周期 精子生成 精卵结合 着床,3,？,4,GnRH,5,GnRH,FSH,LH,E2,P,6,正常怀孕的机制,女性内分泌周期 卵泡发育周期 精子生成 精卵结合 着床,7,生长 65天,选择 10天,成熟 10天,卵巢刺激只作用于最后一个月经周期,卵泡发育80几天,跨越三个月经周期,8,卵巢毛细血管网,卵泡膜细胞,基底膜,颗粒细胞,卵泡的结构,2-3cm,9,23mm,10,0.16mm,透明带,极体,卵母细胞,11,正常怀孕的机制,女性内分泌周期 卵泡发育周期 精子生成 精卵结合 着床,12,13,正常怀孕的机制,女性内分泌周期 卵泡发育周期 精子生成 精卵结合 着床,14,正常受精过程,精囊,前列腺,尿道,输精管,睾丸,阴茎,阴道,子宫,输卵管,卵巢,宫颈,16,17,18,19,20,正常怀孕的机制,女性内分泌周期 卵泡发育周期 精子生成 精卵结合 着床,21,22,23,24,25,年龄对生育力的影响,26,27,年龄卵子数量,初潮，20万,35岁，8万？,45岁，1万？,50岁，1000,28,年龄卵子质量,25岁,非整倍体卵,正常卵,35岁,40岁,45岁,妊娠率,流产率,不育的男方因素,性交困难，如：阳萎、逆行射精等,精液液化异常 精子活动度、数量异常,29,排卵障碍,卵巢功能障碍 （45%） 多囊性卵巢综合征 卵巢早衰 下丘脑功能障碍 （38%） 垂体功能障碍 （17%） 高泌乳素血症 希恩氏综合征,30,输卵管因素,输卵管不通 输卵管积水 盆腔粘连,31,子宫因素,32,子宫内膜息肉,33,其他不育原因,子宫内膜异位症 腹腔内环境改变 子宫肌腺症 免疫因素 各种抗体：由于方法学的问题 结果意义不大,34,不育的检查,病史、妇科体检、超声 男方精液检查 排卵和黄体功能检查 卵管检查,35,病史、妇科体检、超声,性生活频率、时机 性功能障碍，逆行射精 多毛、泌乳、痤疮,36,2019/9/1,37,可编辑,病史、妇科体检、超声,子宫肌瘤 子宫畸形 卵巢囊肿 多囊卵巢,38,不育的检查,病史、妇科体检、超声 男方精液检查 排卵和黄体功能检查 卵管检查,39,计算机辅助精液分析,缩写：CASA 快速，信息量大 是否优于人工？ 精子畸形难以识别,40,正常精液(WHO 4th),精液量2.0ml，10ml 外观和粘稠度 液化时间40分钟 PH 7.27.8 白细胞 1106/ml（必须染色）,41,正常精液,密度 20106/ml A级25%或 A+B级50% 正常精子形态30%,42,精液检查常见的问题,禁欲时间? 结果的波动性? 所检查的精子数目？ 200个 白细胞？ 畸形率?,43,正常精子形态,单个完整,直,没有卷曲,45um左右,光滑,卵圆形, 5-6um*2.53.5um,顶体4070%,细长,与头部同轴,宽小于1um,长没有胞浆残余物,44,异常形态的精子,45,不育的检查,病史、妇科体检、超声 男方精液检查 排卵和黄体功能检查 卵管检查,46,排卵的检查手段,性激素 BBT 尿试纸,黄体期P 内膜活检 超声,47,超声监测,发现LUFS、内膜异常、小卵泡排卵,48,不育的检查,病史、妇科体检、超声 男方精液检查 排卵和黄体功能检查 卵管检查,49,卵管检查,时间：月经净后37天,通液,造影,腹腔镜,50,腹腔镜,“不明原因不育”的终结者 70以上腹腔镜可以找到原因 盆腔粘连和子宫内膜异位症 微创手术 损伤小，继发粘连少,国外做为不育的基本检查,51,小结,妊娠的机制 不育评估的内容 评估排卵 精液检查 输卵管检查,52,复发性流产,复发性流产,Recurrent pregnancy loss (RPL) “习惯性”流产 定义混乱 28周以前，连续三次自然流产 病因通常不明 可靠治疗没有,复发性流产,病因通常不明 可靠治疗没有,说不清！,咋会这样咧？,医学知识来自研究 RPL研究方法存在严重缺陷： 诊断标准不统一 检查方法存在偏倚 对照组不合理 不能很好的监测患者 没有排除胎儿染色体异常 没有良好地为患者分层 过早终止研究 患者退出过多,流产是病吗？,患者自己汇报： 三次：1% 两次：5% 一次：15% HCG监测： 一次：50%,最大的危害是心理创伤 治疗的重点是安慰,夫妇染色体异常,诊断可靠，治疗可靠 约占2-4%,平衡易位和罗式易位,胎儿的染色体异常,诊断可靠，无法治疗 一半或更多！ 16三体 21三体 X单体 四倍体 嵌合体 染色体易位,为什么?,卵子染色体异常与年龄,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,22岁,5%,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,32岁,22%,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,40.7岁,65%,内分泌异常,诊断可靠？治疗可靠？ 甲状腺功能障碍 孕酮不足 糖尿病 高泌乳素 多囊卵巢综合症,生殖道解剖结构异常,很难说是“原因” 子宫畸形 宫腔粘连 子宫肌瘤 宫颈机能不全,免疫