课件：早期干预最终获益修订版.ppt

干预,早期,保护,全程,获益,最终,聆听指南的声音ACCF/AHA心衰治疗指南2009 宜昌二医院心内科 覃乃芳,DIO-PM002/01-8/2009,预防重于治疗,千金要方论诊候 古人善为医者 上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病,近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。,心力衰竭事件链,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,新进展 2009年ACCF/AHA心衰指南发布,ACC 2009 年会 ACCF/AHA心衰指南发布,延续2005，分为ABCD 4期 心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,为什么设置心衰高危患者A，B期？,0.2%,11.8%,34%,22%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前有心衰症状,结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危患者,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,据研究 45岁以上人群一半是AB期患者,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年,AB期患者生存率显著高于CD期,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年,中国震撼的数据 心衰高危（AB期）人群数量庞大,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率，心衰死亡率,中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053,设置AB期的重要性两个早期,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.,早期识别，早期干预A/B期人群,减少心衰发病率，减少心衰死亡率，改善预后,RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 （NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）,长期、慢性激活,所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,心力衰竭的发生发展机制,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重构与心功能降低有关,初发梗死,梗死段扩大 （数小时至数天）,心肌重构 （数天至数月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等主编. 内科学（第6版）,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：A期患者早识别,A 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,例如下列患者,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 或 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,治疗目标,治疗高血压 鼓励戒烟 治疗血脂异常 鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法药品 治疗代谢综合征,药物治疗,在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：A期患者早治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,心力衰竭B期治疗的目的 改善心脏结构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗： 减轻左室肥厚 改善左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭B期： 左室肥厚 左室重构 心肌梗死,心力衰竭B期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：B期患者早识别,B 期,有结构性心病病变 无心衰症状或体征,例如下列患者,既往心肌梗死 发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,2019/9/1,19,可编辑,治疗目标,药物治疗,合适患者宜采用ACEI或ARB。 合适患者宜采用受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（BB、ACEI或ARB）联合治疗对AMI患者可产生额外益处。,部分患者的器械治疗,植入式除颤器,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：B期患者早治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,如何依据指南，规范心衰C期治疗？,当患者进展到C期,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：C期患者,C 期,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,例如下列患者,有结构性心脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,治疗目标,A期和B期所有措施均适用 限盐,常规用药,利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂,部分患者的器械治疗,双心室起搏 植入式心脏复律除颤器,部分患者可采用的药物,醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄 肼屈嗪/硝酸酯类制剂,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：C期患者规范治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,B、C、D期,B、C、D期,A期,（高血压，或糖尿病性，心脏病）,左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流,心腔大小正常 向心性左室肥厚 舒张功能不全 左房扩大,“舒张性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,收缩性和舒张性心力衰竭,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,LVEF正常,指南推荐 左室射血分数降低心衰患者治疗建议, a b , a b ,所有目前或既往有HF症状，LVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂 (使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂)，除非有禁忌症, a b ,对于LVEF降低的轻中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂。,建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。,经传统治疗，症状仍持续存在， LVEF仍然降低的患者可考虑加用ARB,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物 (如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压。, a b , a b ,对于合并房颤的射血分数正常的HF患者，医师应予以控制心室率。, a b ,医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿。, a b ,若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。,LVEF正常,指南推荐 左室射血分数正常心衰患者治疗建议,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,D 期,顽固性心衰，需要特殊干预,例如下列患者,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),治疗目标,A、B和C期的合适措施 重新确定适宜的护理级别,方法,临终关怀机构 特殊治疗措施 心脏移植 长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助 试验性手术/药物,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：D期治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479., a b ,建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。, a b ,推荐对可能的适应症患者进行心脏移植,将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。, a b , a b ,已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：D期治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479., a b ,应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。, a b ,经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合理的。,对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。, a b , a b ,不建议对顽固性终末期心衰患者常规间断输注血管活性药物和正性肌力药物。,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：D期治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的概要总结,Jessup M, et al. N Engl J Med 2003; 348(20): 2007-18.,A 期 高危无 心衰 症状,B期 有结构性心脏病，无心衰 症状,C期 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状,D期 顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.,ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教,早期干预,全程保护,最终获益,针对AB期心衰高危患者： 高血压、高血压合并左室肥厚、合并蛋白尿、合并糖