课件：ICU常用药物应用与管理.ppt

ICU常用药物应用与管理,神经外科中心 王建新,一、ICU患者用药特点,涉及面广、种类多 治疗量参数不一(配制要求高) 注射比例高(给药途径多) 随机性大(常规、随时给药) 高危药品多(限、剧类),ICU用药特点,二、ICU常用药品种类,1.血管活性药物： 分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类 主要代表： 多巴胺 西地兰 硝普钠 米力农 多巴酚丁胺 消心痛等,ICU常用药品种类,2.抗心律失常: 可达龙、心律平、利多卡因 3.抗休克、扩容类: 多巴胺、正肾、付肾、代血浆 4.镇痛、镇静、肌松剂: 吗啡、杜冷丁、芬太尼、曲马多、安定、力月西、艾贝林、鲁米那、异丙酚、丙泊酚、氟哌啶醇、万可松,ICU常用药品种类,5.水电解质平衡、营养支持药： 葡萄糖、碳酸氢钠、各种离子、氨基酸、 微量元素、脂肪乳、多种维生素 6.抗凝药物： 普通肝素、低分子肝素 华法林、尿激酶,ICU常用药品种类,7.脱水利尿： 甘露醇、布美他尼、呋噻米 8.其它 平喘类-氨茶碱、多索茶碱、盐酸氨溴索 激素-甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松,ICU常用药品种类,ICU常用药品种类,常用的血管扩张药 -多巴胺,适用于缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰 小剂量多巴胺具有肾动脉扩张作用，但最新研究认为，肾脏剂量的多巴胺的肾脏保护作用值得怀疑 可用于治疗心衰和低心排综合征 可使钙剂的正性肌力作用进一步加强,ICU常用药品分类,其正性肌力作用正性频率作用，使心输出量增加，可使外周血管阻力和肺血管阻力降低，而HR和BP变化很小 常用剂量：210g/(kgmin)，直接刺激1受体， 增加心肌收缩力和心排血量 10g/(kgmin)直接刺激受体， 增 加外周血管阻力，提高病人血压,ICU常用药品分类,应用多巴胺后应观察：,（1）观察尿量: 小剂量扩张肾动脉 大剂量收缩肾动脉 （2）观察循环情况，做好血液动力学监测，尤其 是肺动脉压 （3）长期输注血管会有不同程度的破坏，中心静 脉输入，外周应用时更换输液部位,ICU常用药品分类,（4）用多巴胺后血管通透性改变，即使有 回血、有外渗应及时更换输注部位给 予处理，防止皮下坏死 （5）注意药物的协同性及配伍（在碱性环境下其 药效被降低）,ICU常用药品分类,常用的血管扩张药 -硝普纳,强效、速效、短效，直接松弛血管平滑肌 扩张阻力血管扩张容量血管，优先降低后负荷 如静脉充盈良好 推荐剂量0.3(/kgmin)逐渐加至5/kgmin 0.51min起效，停药后25min效应消失,ICU常用药品分类,护理： 用药时应注意监测血压，有条件建立动脉监测，在严密监护下由小剂量开始 长期大量使用硝普钠、应警惕氰化物及硫氰酸盐的中毒（配制后不超过4小时） 对冠状动脉综合征的病人应谨慎使用,ICU常用药品分类,常用儿茶酚胺类-肾上腺素,目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。并可增加脑动脉血流，可改善神经系统预后，减少死亡率 小剂量（0.010.02g/kgmin）主要刺激2受体，激活1受体;剂量超过10 g/kgmin则作用占优势,ICU常用药品分类,用于控制难治性低血压，按效应调整速度。一般开始为0.05/kg/min 和肾上腺素联合，用于心跳停止时促进心脏复跳，各13mg (血管加压素) 用于消化道出血病人的局部止血：810 mg冰盐水100ml，胃管注入,常用儿茶酚胺类-去甲肾上腺素,ICU常用药品分类,常用的硝酸酯类-硝酸甘油,松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用 扩张小静脉扩张小动脉，优先降低前负荷 主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠状血流，降低心室容量和室壁张力 能显著舒张较大的冠状血管,ICU常用药品分类,心绞痛发作时舌下含化0.30.6mg/次 静脉输注剂量可维持在0.10.3/kg/min，最大剂量不超过10/kg/min 治疗初期或加大剂量时会出现直立性低血压 禁用于右心室急性心梗、严重贫血、青光眼、颅内压增高,ICU常用药品分类,硝酸二酯酶抑制药 氨力农和米力农,正性肌力及血管扩张双重作用，增加心排血量及搏出量 用于洋地黄、血管扩张药治疗无效或效果欠佳的急、慢性顽固性充血性心衰 米力农的作用为氨力农的1030倍,ICU常用药品分类,静脉输注，负荷量：2575 /kg，510min推完 维持量：0.25-1.0 /kg加入液体静滴 严重心衰患者应用期间应监测心率、心律及血压，必要时酌情减量 用药710后症状仍未缓解则应停药 与呋塞米有配伍禁忌，混合后立即产生沉淀,ICU常用药品分类,常用的镇静药-安定,通过中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 临床常用于麻醉诱导，抗焦虑以及ICU镇静治疗 每次静注5mg，肌注效果不佳,年老体弱者应减量 大剂量应用时可使血压下降，应注意,ICU常用药品分类,常用的镇静药 -氯丙嗪,主要用于网状结构、边缘系统的多巴胺受体而使病人达到镇静、安定的作用 临床应用病人的镇静和安定，还抑制下丘脑部的体温调节中枢，并使外周血管扩张 注意：用药后使外周血管扩张，血压下降引起直立性低血压,ICU常用药品分类,常用的镇痛药-吗啡,对中枢神经系统主要作用是镇痛，对躯体和内脏的疼痛，在产生镇痛的同时还可消除伴随疼痛产生的焦虑紧张情绪，引起欣快感 大剂量应用时可产生镇静或催眠 临床主要应用于急性剧烈性疼痛，术后镇痛和癌性止痛 支气管哮喘病人不宜使用阿片类镇痛剂,ICU常用药品分类,作为治疗左心衰所致急性肺水肿的综合措施，减轻呼吸困难，促进水肿消失 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷 成人常用剂量510mg，肌内或静脉注射 不良反应可引起呼吸抑制，平滑肌的激动作用，成瘾和耐受性,常用的镇痛药-吗啡,ICU常用药品分类,常用的肌松药-万可松,是骨骼肌松驰药的简称，选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛 临床主要用于全身麻醉的辅助药，也可用于气管插管、机械通气时控制呼吸 注射3分钟达到插管指标，持续时间15-20分钟,ICU常用药品分类,成人用量0.060.1mg/kg静注，作用消失后追加剂量 不良反应可使唾液及支气管分泌物增加，必须在麻醉医生指导下应用,常用的肌松药-万可松,ICU常用药品分类,镇痛、镇静、肌松剂应用目的,在监护室危重症病人治疗中主要目的： 提高病人对呼吸机和气管插管的耐受性 抑制呼吸中枢的呼吸驱动力 降低吸痰带来的影响,ICU常用药品分类,减轻病人的焦虑心情 防止病人自行拔出气管插管 使机械通气与病人的自主呼吸同步 改善睡眠，改善病人的舒适度，使病人有安全感,ICU常用药品分类,镇痛、镇静、肌松剂应用目的,镇痛、镇静治疗中的监测,对呼吸功能影响 地西泮、咪达唑仑可产生呼吸抑制作用，表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低氧血症未纠正，未建立人工呼吸道路的病人慎用 可以导致延迟性呼吸抑制，二氧化碳潴留造成严重后果，加强呼吸功能监护(血气、血氧饱和度、呼气末二氧化碳),ICU常用药品分类,长期应用镇痛、镇静期间，应尽可能实施每日唤醒计划，观察病人的神智，加强翻身、拍背，促进呼吸分泌物排出,ICU常用药品分类,对循环功能影响 主要表现为血压下降，血液动力学不稳定，尤其是低血容量的病人更易出现，负荷剂量给量速度不宜过快 氟哌啶醇可引起剂量相关的Q-T间期延长，增加心室性心律失常的危险 镇痛镇镇不足时，病人可以表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应综合评估，充分镇痛，适当镇静，酌情采取治疗措施,ICU常用药品分类,常用的利尿、脱水药-呋塞米,强效利尿药，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸收，因而尿中Na+ K+与水的排出量增加而利尿 临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等 成人肌注或静注2040mg/次（静注25min生效，维持23h） 不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等,ICU常用药品分类,常用的利尿、脱水药-甘露醇,渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对Na+、水的再吸收，影响集合管对水的再吸收而利尿 扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿 临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭,ICU常用药品分类,成人每次12g/kg，每46h/1次，15-30min静滴完（用药后10min开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续6h） 心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿,常用的利尿、脱水药-甘露醇,ICU常用药品分类,2019/9/1,34,可编辑,常用的抗凝药-肝素,作用机制为激活血浆中生理性抗凝物质-抗凝血酶（AT），AT对凝血酶有抑制作用，还可间接抑制血小板聚集 临床上用于体外循环手术及防治血栓形成或栓塞性疾病,ICU常用药品分类,成人用法0.51mg/kg，46h 1次静注或静滴 不良反应：用药过多可致自发性出血，注意监测凝血时间； 有出血倾向者忌用； 过量(出血倾向)时可用鱼精蛋白中和（1mg可中和130U肝素）,常用的抗凝药-肝素,ICU常用药品分类,常用的抗凝药-低分子肝素钙,是一种具有快速作用的持续长效抗凝药，经皮下注射后3h，血浆中抗凝活性达顶峰，可以维持20h，为此可维持每日注射1次的剂量 临床应用于不稳定心绞痛，手术后需要抗凝治疗患者；急性脑梗死、血液透析患者,ICU常用药品分类,可根据病情选用不同剂量 通常注射选择腹部皮下和垂直皮下注射,常用的抗凝药-低分子肝素钙,ICU常用药品分类,常用的抗凝药-华法林,能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K的利用与抗凝 临床用于治疗血栓栓塞性疾病，心脏手术或其他手术后防止血栓形成,ICU常用药品分类,常用剂量；口服1218h出现凝血酶原时间延长，作用可持续45d。成人第1日36mg，第2日36mg，以后根据凝血酶原时间调整用药量 换瓣病人维持在18-25秒为宜 不良反应：各种出血、血清转氨酶升高及过敏反应 有出血时停药，用维生素K1对抗,常用的抗凝药-华法林,ICU常用药品分类,常用肾上腺皮质激素类药- 地塞米松,抗炎作用、控制皮肤过敏作用显著，临床上多用于急危重患者(中毒性感染、过敏性休克、自身免疫性疾病) 用法：肌注、静注或静滴，成人520mg/次，12次/d,ICU常用药品分类,常用肾上腺皮质激素类药- 甲泼尼龙,抗炎、抗过敏、及糖代谢作用较强，几乎无水钠潴留及排排作用，也作为免疫抑制治疗 用法：成人416mg/次，34次/d 口服，或者2550mg/次溶于葡萄糖液中静滴 不良反应：有全身性毒菌感染、糖尿病患者，高血压患者，儿童应慎用,ICU常用药品分类,适用于支气管哮喘，喘息性支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘 用量：静脉注射0.120.25g/稀释至2040ml 小儿按体重24mg/kg 不良反应：出现心动过速，不宜用于冠心病患者 高血压和消化性溃疡慎用,常用的平喘类药-氨茶硷,ICU常用药品分类,三、ICU用药的原则,正确的时间： 严格按时间给药，了解药物半衰期，确定最佳的给药时间，确保有效药物浓度，即可节省药物、增加药物疗效，又可降低药物毒性,ICU用药的原则,准确的剂量： 根据患者年龄、病情、药物种类、综合因素考虑，注意个体化用药剂量 高危药品-精细计算准确，充分稀释，微量泵给药 危重病人的“天平”效应，细小误差造成很大的后果,ICU用药的原则,准确的药物，临床上有许多药品名字易混淆 药名相似但药物作用不同 例举：生脉 参脉 消炎痛 消心痛 可拉明 阿拉明 胰岛素 胰液素 多巴胺 多巴酚酊胺 肾上腺素 异丙肾上腺素,ICU用药的原则,正确的给药途径： 根据药物特性选择 有些可以静注不可肌注，口服缓释片不能分开 抢救时如无静脉通路可以经气管插管、骨髓给药 心内注射现已不主张推荐使用,ICU用药的原则,四、药物计算,方法一: 明确单支药物的剂量 明确微泵输入每小时多少毫升,第一步计算药物浓度 药物剂量(g) 药物浓度(g/ml)= 药物体积(ml)+稀释液(ml) 第二步计算每小时所需的药量( g /h) 每小时所需的药量=医嘱单位时间内给药剂量g/min60min 第三步计算每小时医嘱需要输入的液体量 每小时所需药物g /h 注入速度= 药物浓度g /ml,举例： 医嘱“硝普钠30 g/min微量泵持续输入” 50mg 药物浓度: (g /ml)= =1000 gml-1 50ml 每h所需药物(g/h)= 30g /min60min/h =1800g/h 1800g/h 注射速度ml/h= =1.8ml/h 1000g/ml,方法二 明确医嘱：根据医嘱明确应用药物的g/kgmin 系数的确立：确立系数3、0.3、0.03 确定总药量：用系数体重计算出所要配制的总药量(mg) 药物配制：总药量+稀释液量=50ml 调节速率： 计算方法：系数体重（kg）=总药量（mg） 总药量的毫升数+稀释液毫升数=50ml药液,当系数为3时，微量泵的速率为1ml/h，相当于1g/kgmin 当系数为0.3时，微量泵的速率为1ml/h，相当于0.1g/kgmin 当系数为0.03时，微量泵的速率为1ml/h，相当于0.01g/kgmin,举例： 一术后小儿体重为20kg，医嘱“持续微量泵输入多巴胺10g/kgmin”问如何配制？ 选择系数3。 3（系数）20（体重）=60mg（总药量）。相当于多巴胺6ml(20mg/2ml) 6ml溶于5%葡萄糖44ml中，配制成50ml药液，将配制的药液夹于微量泵上。调节速率为10ml/h，相当于多巴胺10g/kgmin。,多巴胺 配制：将多巴胺3mg体重（kg）加入 5%葡萄糖液溶至50ml 1ml/h=1g-1kg-1min-1或6mg体重 （kg）加入5%葡萄糖液溶至50ml 1ml/h=2g-1kg-1min-1,硝普钠 配制：将硝普钠0.3mg 体重(kg)加 入5%葡萄糖液溶至50ml，置于50ml 注射器内，1ml/h=0.1g-1kg-1min-1,硝酸甘油 配制：将硝酸甘油0.3mg体重(kg) 加入5%葡萄糖液溶至50ml注射器 内。1ml/h=0.1g-1kg-1min-1,异丙肾上腺素 配制：将异丙肾上腺素0.03mg体重(kg) 加入5%葡萄糖液溶至50ml 1ml/h=0.01g-1kg-1min-1 用药量及速度依病情而定,五、用药期间的观察、注意事项,扩血管药-在补充血容量的情况下给药，从小剂量开始逐步加量，观察患者的末梢循环、BP、CVP、为病人增、减药量提供依据 洋地黄-注意观察血钾的高低及心律、率变化情况,用药期间的观察、注意事项,使用利尿剂脱水后-注意水电解质平衡 用平喘药后-特别是氨茶碱可以使心率加快，对冠心病病人不适用 镇静剂-根据病情选择用药，注意观察用药后血