课件：临床药师参与规范化癌性疼痛治疗的final.ppt

临床药师参与癌痛治疗的 实践与思考,南 充 市 中 心 医 院 临床药学科 李 林,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。 初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为 60% 80%，其中1 /3 的患者为重度疼痛。 许多癌症患者的疼痛并未得到应有的治疗效果，有 25%的患者在疼痛中死亡。 医师、药师、护师在癌痛治疗中发挥作用。,1. 卫生部 癌症疼痛诊卫生部 癌症疼痛修改规范（2011年版）M 2. 陈振东， 孙燕， 王肇炎 实用肿瘤并发症诊断治疗学M,国外临床药师参与姑息治疗 ASHP规定了药师责任、工作范围、医疗档案 Assessing the appropriateness of medication orders and ensuring the timely provision of effective medications for symptom control Counseling and educating the hospice team about medication therapy Ensuring that patients and caregivers understand and follow the directions provided with medications Providing efficient mechanisms for extemporaneous compounding of nonstandard dosage forms Addressing financial concerns Ensuring safe and legal disposal of all medications after death Establishing and maintaining effective communication with regulatory and licensing agencies,国外临床药师参与姑息治疗 EuroPharm Forum明确了药师的任务 A relationship, based on trust, with the patient and his family Pharmacotherapeutic advice Specific preparations and products Low threshold and 24/7 service,2011-2013年开展“癌痛规范化治疗示范病房的创建”活动,我国临床药师参与癌痛治疗实践,以“临床药师”、“临床药学”、“药学服务”和“癌性疼痛”“癌痛”为关键词，VIP、CNKI数据库,临床药师如何参与癌痛规范化治疗？,一、保证药品供给 二、评价用药的合理性 三、制定个体化给药方案 四、发现并避免药害事件 五、提供用药咨询和用药教育 六、确保患者身故后安全合法地处理剩余药品 七、医疗文档撰写与管理,一、保证药品供给,药师的基本工作是定时为患者提供必需的药品以保证连续的症状控制，同时必须保证提供的药品准确无误、质量可靠。 临床药师？,临床药师参与新药引进,药品说明书、药厂资质,药理毒理、药动学、药效学,安全性、有效性、经济性,药品特色,Take Oxycodone for example,理想的阿片类药物 Short half-life Long-lasting action Predictable pharmacokinetics Absence of active metabolites No ceiling effect Few adverse effects,Take Oxycodone for example,Pharmacokinetics properties of Oxycodone,Take Oxycodon for example,Efficacy in cancer pain of Oxycodon Oral oxycodone has equivalent analgesic efficacy to oral morphine, with a ratio of 1/1.52 in these patient cohorts. There are also similar efficacy and adverse effects between oral IRO and oral CRO . No significant differences have been observed either between CRO and hydromorphone, although CRO appears to have a better analgesic effect.,Take Oxycodone for example,Adverse effects of Oxycodone,Take Oxycodone for example,临床药师与新药引进,二、评价用药的合理性,药师的首要职责是控制处方质量，审核潜在的药品相互作用。 临床药师应掌握患者的用药概况，从血药浓度、药物代谢动力学、药效学、药剂学和生物药剂学、药物治疗学、给药方式、联合用药和药物治疗的有效性、安全性、经济性等方面的信息，监控所有处方或医嘱的用药合理性。,处方/医嘱点评,抽样标准：抽取诊断包含“癌性疼痛”的处方及用药医嘱单。 抽样日：每月1日-月末； 抽样频率：1次/月； 抽样方法：随机抽样或全样本抽样； 点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按要求填写麻醉药品处方点评工作表、麻醉镇痛药物医嘱点评表。,2019/9/3,18,可编辑,三、制定个体化给药方案,临床药师在治疗团队中的重要功能是为患者和医师提供最佳治疗方案的建议。 麻醉性镇痛药在不同个体之间的有效性和耐受性有很大差异，而在不同疼痛状况下使用风险与获益也是不同的。 镇痛药和很多药物存在相互作用。不同患者具有不同基因、年龄、性别和用药史，对药物的反应也各不相同。,病 例,罗XX，男，70岁，诊断：1、多发性骨髓瘤轻链型B期；2、慢性肾衰竭（尿毒症期）。诉腰背部疼痛，主要表现为胀痛，NRS评分7分。患者每周血液透析三次（星期一、三、五），目前尚未使用止痛药物。医师咨询镇痛药物的选用？,CKD分期,注：尿毒症期相当于5期,肾衰竭可能导致药物副作用增加 由于蛋白质缺乏使药物血浆蛋白结合减少，尿毒症改变了药物血浆蛋白结合力 活性代谢蓄积（排泄） 影响药物在体内的分布 减少口服药物的吸收（呕吐、腹泻、胃肠道黏膜水肿） 增加血脑屏障的通透性（尿毒症）,肾衰竭对镇痛药物的影响 吗啡：90%通过肝脏代谢，10%通过肾脏排泄，主要代谢产物M3G、M6G，不会被透析出来。 羟考酮：90%通过肝脏代谢，10%通过肾脏排泄。 eGFR10，由初始剂量开始滴定仍可能发生蓄积。 可待因、二氢可待因：中枢性不良反应增加。 芬太尼：芬太尼在肝脏代谢为非活性代谢产物半衰期较短，肾损伤可选药物之一，但透皮贴剂半衰期延长限制其肾衰竭患者中的应用。 曲马多：在肾功能受损患者中，平均最大血浆浓度增加了大约20%，AUC增幅较大，且终末半衰期延长。,肾衰竭对镇痛药物的影响 对乙酰氨基酚：在肾衰竭患者（eGFR 10）中是安全的，能被血液透析，但不能被腹膜透析。 NSAIDs：应避免使用。 美沙酮：20%美沙酮以原形排泄，半衰期太长，不适合用于严重肾衰竭。 氢吗啡酮：可用于肾衰竭，尽管它的活性代谢产物可能蓄积导致神经损伤和认知障碍。 布托非诺：透皮贴在肾衰竭患者中药代动力学不会改变；舌下给药有20%通过肾脏消除，应调整剂量。,镇痛药物的剂量调整,透析患者止痛药物选择 最差：可待因、吗啡 次差：曲马多、羟考酮 宜选： 芬太尼、对乙酰氨基酚,建议：先选用羟考酮（IR）滴定，疼痛控制后可转换为芬太尼透皮贴,四、及时发现并避免药害事件,阿片类药物不良反应 便秘 恶心 瘙痒 谵妄 呼吸抑制 过度镇静,Opioid-Induced Constipation Constipation typically afflicts at least 41% of patients receiving long-term potent-opioid therapy Opioid receptors in the brain modulate pain perception; peripheral receptors affect bowel motility. 芍黄通便合剂 来源于任大成主任医师经验方，由白芍、大黄、决明子、大腹皮、芒硝、枳实、槟榔、火麻仁、白术、蜂蜜组成。 宽肠通便、行气导滞、洁肠净腑，用于气机不畅、腑实不通引起的便秘，阿片类药物引起的便秘，不全性肠梗阻、肠胀气等症。 临床药师主要参与临床方案的设计、CRF表的设计、临床观察等。,五、提供药物咨询和用药教育,临床药师参与临床查房，为医师、护士提供咨询服务并向患者提供用药教育。 向治疗团队成员提供包括剂量、给药途径、费用、不同品种选择、辅助疗法、药物相互作用的信息。 帮助患者理解关键的药品信息，保证药品标签能被患者及其家属理解；帮助患者鉴别不良反应，并告知患者是否需要换药、减量或其他干预措施。,关于吗啡用法用量的咨询 WHO三阶梯指导原则：“按时给药”，吗啡10mg Q4h po 凌晨2点、6点，上午10点，下午2点、6点，晚上10点 可向临床建议： 睡醒时，上午10点，下午2点，下午6点，睡前的双倍剂量,慢性疼痛患者接受临床用药教育后： 可使疼痛评分平均降低0.5分， 不良反应的发生率降低50%， 对疼痛治疗的满意度也有明显上升 癌痛患者接受相关治疗教育后： 可使疼痛评分平均降低1分,六、确保患者身故后安全合法地处理剩余药品,疼痛患者剩余的药品多被归于管制和危险药品类，当患者死亡后，药师应帮助患者亲属根据药品控制和环境保护法规妥善处理这些药品。 首诊医师为