课件：危重病人评估与处理—赵文凤.ppt

急危重症患者的评估与急救护理,急诊科 赵文凤 2015.04.07,提 纲,抢救过程中的注意事项,案例分析,急危重患者定义,通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,哪些患者称急危重患者？,（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、 脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。,3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰、型呼衰。 型呼衰单纯低氧血症、 型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。,4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 （后者又称为“尿毒症”）,（二）有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸道梗阻） . leeding 大出血与休克（短时间内急性出 血量800ml） . 1: ardiopalmus 心悸或者胸痛 2： oma 昏迷 . Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过810分钟）,心脏骤停最严重！,护士的重要性,第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救措施的实施和配合者,急救护士应具备的专业素质,健康的生理、心理 高度的责任心 丰富的理论知识 熟练的操作技能 敏锐的观察力 快速准确的判断处置能力 良好的沟通能力,做急救“七有”护士,脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？ 对异常情况多问几个“为什么？” 眼勤 勤观察病情、读仪表 、看记录 手勤 勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出“全勤” ！,做急救“三勤”护士,急危重症患者的评估与急救护理措施,评估的概念、目的、意义,急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。 目的、意义 立即 识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序 切记！ 需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！,17,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急诊患者分类,第一步1-2分钟 第二部步 初级评估有无危及生命的情况 立即去除危及生命的情况 第三步3-5分钟 第四步 次级评估危重和次紧急情况 快速处理危重和次紧急情况 第五步 第六步 重点评估其他异常情况 决定治疗方案及优先顺序 （补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）,（一） 急救通用规则,简称六步法,病情判断思维程序与内涵,从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断； 致死性与非致死性； 从重-轻的判断思维过程 判断病情的技巧： “急”当先，看、闻、问、摸、测、想 同步到位,第1步 初级评估： 判断是否有危及生命的情况,A：气道（及颈椎）（Airway） B: 呼吸功能 ( Breathing ) C: 循环功能 ( Circulation) D: 神志状况 ( Disability ) E：暴露/控制 ( Exposure ),气道阻塞 呼吸异常 无反应.无脉搏,第2步 立即解除危及生命的情况,立即对外表能控制的大出 血进行 止血（包扎、压迫、结扎等）,心肺复苏,清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅 气管切开或插管 人工辅助呼吸,重要大出血,此阶段除处理气道阻塞或 进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！,简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 生命十征 T （体温） P（脉搏） R （呼吸） BP（血压） SpO2（脉搏氧饱和度） C （神志） A （瞳孔） BS（血糖） U （尿量） S（皮肤粘膜） 病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过 体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位 辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查,第3步 次级评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序,A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道 （ 12条 ） C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,第4步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题,体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息 监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2， 必要时监测出入量等 生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次/分 R 1225 次/分 T 保持正常 治疗：根据医嘱准确及时实施,第5步 主要的一般性处理,寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求,第6步 完善性和补充处理,2019/9/3,27,可编辑,1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准 即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病； 所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！,（二）急危重症的抢救护理技巧,2、五类急危重患者的抢救护理技巧 先开枪！再瞄准！ A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧； 、大出血（leeding)立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；,1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、 建立静脉通路 2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路； 、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手 心肺复苏、电击除颤复苏药物,3、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症： （1）体位：仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道：保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧：鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路：应通畅可靠 （5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选生理盐水）,徒手心肺复苏,复苏药物 (气管插管),电击除颤 （心电图识别）,4.现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是: (1)心肺复苏有3项:,(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:,止血,包扎,固定,搬运,抢救过程中的注意事项,抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决。 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。,医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。,37,实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。 立即通知科主任、医务处并上报治安部门。 病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。,涉及法律问题的伤病员处理办法,案例分析,案例一,患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？ 2、处理之后，需评估什么？ 3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？,分析 按照ABCDE 1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。,案例二,患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。 1、对该患者应最先评估什么？ 2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？ 3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息？ 4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？,分析 1、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。 2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。 4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。,案例三,患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑 梗死病史。T: 36.5，P: 40次/分，R:16次/分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？ 2、护士立即要做的辅助性检查是什么？ 3、如果患者可能急性脑卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？,分析 1、患者病情分级为I级（ P 38次/分） 进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！ 2、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。 3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。,急诊患者分类,案例四,患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神 志清楚 P: 126次/分，R:38次/分，BP: 75mmHg/46mmHg，脉搏 细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫， 颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹 部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前 面膝关节下至踝部撕脱伤。 1、首先对患者进行哪些伤情评估？ 2、列出紧急救护的顺序。,分析 1、按照ABCDE进行评估 2、处理顺序： （1）清除气道异物，保持气道通畅（气管插管），同时固定颈椎 （2）固定胸壁，阻断反常呼吸运动，给予有效吸氧 （3）积极抗休克（脉搏细速，休克指数P126/SBP75=1.68，中度休克，腹部体征，撕脱伤出血疼痛，胸部损伤） ：开放静脉通道，积极补液输血，做好术前准备 （4）处理外伤：下颌伤口、左下肢撕脱伤。,总结：急救护理评估,1、初级评估 A：气道（及颈椎） B: 呼吸功能 C: 循环功能 D: 神志状况 E：暴露/控制 2、次级评估