课件：上消化道出血诊治规范.ppt

上消化道出血 诊治规范,定 义,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血,2005诊治指南,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal UGIB，ANVUGIB） 食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）,食管胃静脉曲张出血（EGVB） 的诊治建议（草案） 中华内科杂志编辑部,概念,由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血 表现：呕血、黑便、周围循环衰竭 病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）,诊断,临床表现 病史 症状 鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PU 其他部位出血 服铋剂、铁剂、动物血,诊断（内镜检查）,Middle size varices. Slightly tortous venous trunks running longitudinally through the esophagus.,治疗,建立静脉通道 备血 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质 监测生命体征 必要时：胃管、导尿管、气管插管,治疗,治疗措施 补充血容量 控制活动性出血 预防并发症,一、止血治疗,药物治疗 内镜治疗 气囊填塞,放射介入 手术治疗,药物治疗,血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 适用：无法施行内镜治疗/止血失败者 /与内镜治疗联用,生长抑素及其类似物,抑制扩血管激素释放 收缩内脏血管 减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 疗效= / 血管加压素和内镜硬化治疗（EIS） 副作用血管加压素,生长抑素及其类似物,与内镜下曲张静脉套扎（EVL）/EIS联合优于单一药物/内镜治疗 推荐给药方法： 奥曲肽（如善宁）：50g静推，2550g/h维持静滴，35天,生长抑素（如思他宁）,首剂250g静推 继以250g/h持续静滴35天 如仍出血，可增至500g/h 半衰期短，但起效快,血管加压素及其类似物,收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、曲张静脉压力 止血率：6080、不降低再出血和病死率 副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉血流量、引起腹痛等 硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性,血管加压素及其类似物,推荐：0.4U/kg静推， 0.41U/kg/min维持，联合硝酸甘油1050g/min 国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素,三甘氨酰赖氨酸(可利新),血管加压素类似物 止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当 与EIS联合可提高疗效,内镜治疗,EVS、EIS 控制活动性出血、预防再出血的主要措施,气囊填塞,气囊压迫曲张静脉止血 疗效确切，控制急性出血成功率高 再出血率高 临时性急救措施,放射介入（TIPSS）,可有效控制出血 明显增加肝性脑病的危险 适用：药物/内镜治疗无效 等待肝移植,手术治疗,急诊手术仅用于：药物/内镜治疗无效 无法施行TIPSS Child-Pugh C级不宜急诊手术 必要时：肝移植,二、综合治疗（补充血容量）,积极进行液体复苏 输血指征： 收缩压30mmHg Hb120次/min 不宜将Hb升至90g/L,二、综合治疗（补充血容量）,大量输血：补充凝血因子、钙 血小板50X109/L：输注血小板 PT延长：补充凝血酶原复合物,二、综合治疗（预防并发症）,保护气道 预防感染 预防肝性脑病 保护肾功能 防治水电酸碱紊乱,预防,初次出血的预防 再出血的预防,初次出血的预防（病死率高达50）,高危人群的筛查和识别 出血危险性和预后：肝病严重程度（Child-Pugh分级）、曲张静脉大小（内镜）,推荐以下人群行内镜检查,Child-Pugh A 级，伴门脉高压，尤其血小板13mm的肝硬化 Child-Pugh B/C 级的肝硬化 胆红素20mol/L的淤胆性疾病,内镜检查方法,初次内镜无静脉曲张：3年后复查 发现细小曲张静脉：每12年复查 酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查,常规预防干预,Child-Pugh B/C 级，且曲张静脉度 曲张静脉度 预防措施：药物为主、内镜/手术,药物治疗（心得安）,首选 可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率 早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度 1020mg,2-3次/日，80mg/日,心得安,服药过程中不得突然停药 Hr下降25：有效指标 停用指征：Hr55次/min,再出血的预防,首次出血后不预防：2/3可能在2月内再出血 所有曲张静脉出血，均需采取预防措施,2019/9/3,37,可编辑,内镜治疗（EVL/EIS）,显著降低EGVB的再出血率和病死率 有效方法 肝功良好：EIS 肝功不佳：EVL 治疗后短期内应用PPI,药物治疗,心得安：降低再出血率、提高存活率 合用单硝基异山梨酯：提高疗效,介入和手术,Child-Pugh A/B级：可手术 Child-Pugh C级：肝移植 暂无条件肝移植：TIPSS,拟诊EGVB,补充血容量 降低门脉压,有效,气囊/内镜,有效,介入/手术,无效,预防性内镜治疗 择期手术,EGVB诊治流程图,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华内科杂志编委会,ANVUGIB（定义）,屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血 年发病率50150/10万 病死率610,ANVUGIB（诊断）,急性UGIB：呕血、黑便、周围循环衰竭 ANVUGIB：内镜检查无EGV，发现病灶 需鉴别：其他部位出血吞入食管、药物、食物等；可有血便 易漏诊：周围循环衰竭、无显性出血,ANVUGIB（病因诊断）,常 见 病 因 消化性溃疡（peptic ulcer，PU） 肿瘤 应激性溃疡 急慢性黏膜炎症,ANVUGIB（病因诊断）,少见病因 Mallory-Weiss 综合征 血管畸形、Dieulafoy病 食管裂孔疝、胃黏膜脱垂/套叠、急性胃扩张/扭转、理化/放射损伤 胰腺/壶腹肿瘤、胆管结石/肿瘤 全身疾病,ANVUGIB（病因诊断）,重视病史与体征 内镜：关键检查（2448h内） 禁忌症：Hr120/min,收缩压30mmHg,Hb70g/L） 危重患者：监测SO2/Bp/心电 仔细检查：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、球后壁、球后,ANVUGIB（病因诊断）,内镜阴性的诊断 活动性出血：选择性腹腔动脉造影 出血停止：胃肠钡剂造影 慢性隐性/少量出血：小肠镜 剖腹探查,ANVUGIB（严重度与预后判断）,必要的化验 OB试验：呕吐物、粪便 Hb、Rbc、Hct 凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物,失血量的判断,大量出血（急性循环衰竭，需输血）：出血量1000ml/血容量的20 显性出血 隐性出血,病情严重程度分级,活动性出血的判断(症状、化验),呕血/黑便次数增多 补液、输血后，循环衰竭未改善 Hb、Rbc、Hct继续下降（不出血：输1U RBC，Hb上升10g/L），网织红持续增高 BUN持续/再升高 胃管抽吸物有较多鲜血,活动性出血的判断（内镜）,ANVUGIB（治疗）,80PU出血：自行停止 再出血/持续出血：病死率较高 个体化分级救治,ANVUGIB（治疗）,监测（呕血/黑便、生命体征） 液体复苏：GS/NS/平衡液、血浆/全血 输血指征：1.收缩压30mmHg；2.Hb120次/分 血管活性药物（多巴胺）,ANVUGIB（治疗）,止血措施 内镜下止血：首选（药物喷洒、注射、热凝、止血夹） 抑酸药物：PPI/H2RA,抑酸药：提高胃内pH值（6）,可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血 治疗PU,抑酸药,推荐：奥美拉唑80mg iv，8mg/h 72h H2RA：用于低危患者,ANVUGIB（治疗）,止血措施 止血药物：疗效不确切，避免滥用 胃管灌注：4-8冰去甲肾/硫糖铝混悬液 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗,ANVUGIB（原发病治疗）,Hp阳性的PU：根除Hp及抗溃疡治疗 长期服NSAIDs：PPI/黏膜保护剂,我科常规开展的内镜诊疗项目,超声内镜（胃、肠镜） 结肠镜单人操作技术 内镜下消化道息肉（胃、肠、食管）摘除术 食管/结直肠/贲门支架置入术 食管/贲门狭窄扩张术,我科常规开展的内镜诊