课件：儿童精神药物应用汇编.ppt

1,精神药物在 儿童青少年精神障碍的临床应用 武汉大学人民医院王晓萍,2,儿童少年期精神药物治疗注意问题,严格掌握用药指征，评估风险与收益 使用前向家长或监护人说明、告之 药代动力学影响药物的作用 药物治疗对认知、发育的副作用,3,中枢神经兴奋剂,中枢兴奋剂主要治疗ADHD 哌甲酯（包括短效、中效和控释剂） 利他林 专注达,4,抗精神病药,由于医学伦理学的限制，儿童青少年抗精神病药应用的研究远落后于成人。 典型抗精神病药 非典型抗精神病药 与典型抗精神病药相比，非典型抗精神病药在成人中治疗精神分裂症和其它精神障碍都更有效、更安全，促进了非典型抗精神病药在儿童和青少年中的应用。,5,非典型抗精神病药,部分非典型抗精神病药被慎用于治疗儿童少年期精神障碍，使用时要权衡利弊 临床资料主要是小样本的开放研究和病例报道 治疗儿童少年期精神障碍有较好的耐受性和疗效,6,非典型抗精神病药的临床应用,儿童少年期精神分裂症 儿童少年期心境障碍 （双相障碍） 儿童少年期其他精神障碍 精神发育迟滞伴精神障碍 广泛性发育障碍 多动障碍 品行障碍 抽动障碍,7,利培酮,Treatment of schizophrenia in adults and adolescents aged 13-17 years (FDA 08/2007) 对于精神分裂症目前尚缺乏15岁以下儿童的足够的临床经验 治疗儿童少年期精神分裂症的有效率、剂量、起效时间等，国内外资料各异 现有资料提示利培酮治疗儿童少年期精神分裂症有效，针对个例进行剂量调整可减少不良反应的发生率，影响其长期应用的主要限制因素可能是EPS和体重增加,8,利培酮治疗青少年精神分裂症,起始剂量0.5mg/day 目标剂量3mg/day 有效剂量范围1-6mg/day,9,阿立哌唑,The pharmacokinetics of aripiprazole and dehydro-aripiprazole in pediatric patients 13 to17 years of age were similar to those in adults after correcting for the differences in body weights. ABILIFY is indicated for the treatment of Schizophrenia in adolescents 13 to 17 years of age(FDA 10/2007) Daily doses of 10mg and 30mg 目前尚缺乏在儿童中的足够临床经验,10,阿立哌唑FDA批准的儿童青少年适应征aripiprazole阿立哌唑,商品名Abilify,青少年精神分裂症（13-17岁）2007年11月 儿科双相障碍（10-17岁）2008年8月 儿童孤独症易激惹（6-17岁）2009年11月 孤独症易激惹症状的起始剂量2mg/d，推荐剂量5-10mg/d，最大剂量15mg/d,11,奥氮平,Zyprexa用于13-17岁精神分裂症患者 (FDA 06/2009) 尚无在18岁以下人群中的研究情况 奥氮平对儿童少年期精神分裂症具有良好的疗效。对于难治性患者奥氮平的疗效可能不及氯氮平 奥氮平主要的副反应是体重增加和嗜睡,12,喹硫平,Seroquel获准用于13-17岁的精神分裂症患者 (FDA 06/2009) 本品用于儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价 许多开放性研究表明, 喹硫平治疗儿童少年期精神分裂症疗效肯定 喹硫平的主要副反应是镇静、体重增加,13,齐拉西酮,Pediatric Use: safety and effectiveness not established for schizophrenia less than 13 years of age, for bipolar mania less than 10 years of age, and for autistic disorder less than 5 years of age 儿童患者使用齐拉西酮的安全性和疗效尚未评估,14,利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮，FDA都批准可用于13-17岁精神分裂症患儿，但FDA专家小组成员表示担忧安全数据的缺乏，特别是在更小的10-14岁组的儿童中。他们呼吁对这一群体要持续跟踪。FDA强调在幼儿中，缺乏证据支持药物有效，建议谨慎使用。 中文药品说明书中均表示缺乏18岁以下儿童青少年用药的资料，安全性和疗效尚不明确。,15,研究发现氯氮平在治疗难治性青少年精神分裂症的效果优于氟哌啶醇和奥氮平，然而氯氮平由于有粒细胞减少、癫痫发作、肝功能异常以及强迫症的不良反应，因而临床应用有所限制。,16,儿童青少年双相障碍,非典型抗精神病药治疗儿童青少年双相障碍的资料十分有限，借鉴成人的研究结果 利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑，齐拉西酮已被美国FDA批准运用于儿童及青少年(10-17岁)双相障碍躁狂发作、混合性发作急性期的治疗 文献报道非典型抗精神病药可单独治疗或合并治疗儿童青少年双相障碍 根据临床经验和循证依据的实证指引药物选择,17,FDA批准的非典型抗精神病药（AAPs ）成人双相障碍适应征,18,利培酮,Alone ,or in combination with Lithium or Valproate ,for the short-term treatment of acute manic or mixed episodes associated with BipolarDisorder in adults ,and alone in children and adolescents aged 10-17 years (FDA 06/2007) 对于双相情感障碍的躁狂发作目前尚缺乏18岁以下儿童及青少年的足够的临床经验 研究证实利培酮单一治疗或联合心境稳定剂对儿童少年期双相障碍(躁狂发作)有效,19,喹硫平,许多病例报告喹硫平具有治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作）的作用 许多学者认为,奥氮平联合碳酸锂、丙戊酸盐治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作)疗效显著,20,儿童少年期其他精神障碍,利培酮 Treatment of irrtability associated with autistic disorder in children and adolescents aged 5-16 years (FDA 10/2006) 对于品行障碍和其它行为紊乱目前尚缺乏5岁以下儿童的足够的临床经验 阿立哌唑 用于治疗6-17岁自闭症儿童与青少年的异常情绪 (FDA ) 多项研究显示, 奥氮平能改善儿童少年期双相障碍、精神分裂症、注意缺陷/多动障碍中的兴奋、冲动症状,21,儿童少年期其他精神障碍,利培酮逐步取代氟哌啶醇等传统的抗精神病药物治疗儿童少年期冲动攻击行为(精神发育迟滞,品行障碍,对立违抗障碍,广泛性发育障碍) 利培酮对少年期轻中度精神发育迟滞患者表现的严重冲动障碍,也有一定疗效 低剂量利培酮对儿童少年期抽动障碍,注意缺陷多动障碍的冲动行为有良好的疗效,22,抗抑郁药,大多数药物未获得应用于儿童青少年人群 儿童青少年抗抑郁药应用的争议集中在药物的疗效、不良反应及自杀风险的影响等方面 三环类抗抑郁药不良反应较明显基本少用 多选用SSRIs SNRIs NRIs,2019/9/3,23,可编辑,24,抗抑郁药,主要治疗儿童青少年心境障碍、焦虑障碍、进食障碍、ADHD 儿童青少年服用SSRIs SNRIs 的副作用与成人相仿且不常见，主要为肠胃不适、头晕或稍嗜睡,25,儿童抑郁症药物选择原则和剂量,儿童抑郁症治疗原则是由德克萨斯州药物规则系统计划 (TMAP) 的专家于 1999 年建立，并于2005 年一次专家研讨会上得到更新。 药物疗法推荐 SSRI 类作为儿童青少年抑郁症起始阶段的治疗药物，如起始药物治疗无效建议换用另一种 SSRI类药物；如两种 SSRI 类药物均治疗无效，则换用其他种类的抗抑郁药继续单药治疗；如仍无效，可选择抗抑郁药的联合治疗以提高治疗应答。,26,美国FDA批准使用的药物,氟西汀 抑郁症8-18岁，强迫症7-17岁 舍曲林 强迫症6-17岁 氟伏沙明 强迫症8-17岁 艾司西酞普兰 抑郁症12-17岁,27,儿童抑郁症推荐使用的抗抑郁药,氟西汀 儿童青少年抑郁症常用治疗剂量为一日 5 60 mg 艾司西酞普兰 儿童青少年抑郁症常用剂量为一日 5 20 mg 舍曲林 儿童青少年强迫症治疗。其常用剂量为一日 25 200 mg 但是关于舍曲林的安全性评价尚需进一步更为深入的大样本研究。,28,儿童抑郁症的药物治疗,氟西汀是儿童青少年抑郁症的第一选择，艾司西酞普兰、西酞普兰和舍曲林等可作为 SSRI 类药物中的第二选择。 治疗应从低剂量开始，逐渐加量，足量足疗程治疗，并严密监测药物不良反应。,29,儿童抑郁症不推荐使用的抗抑郁药,帕罗西汀 文拉法辛 丁胺苯丙酮（安非他酮） 三环类抗抑郁药,30,儿童抗抑郁药使用注意事项,美国FDA 于 2004 年 10 月提出所有用于儿童青少年的抗抑郁药都要标示黑框警告，且建议 ： 对接受药物治疗的儿童青少年应严密监测，治疗第 1 个月，每周随访一次，4 8 周每两周随访一次，12 周以后根据需要进行随访。尤其是在治疗开始的前两周，要密切注意激越、攻击行为的出现及抑郁症症状的恶化、冲动转为躁狂或引起自杀等不良反应。,31,儿童抑郁症维持治疗,基于现有的儿童青少年抑郁症相关研究，建议单次发作、两次轻度或间隔 5 年以上的发作可不考虑维持治疗 ；但连续两或三次严重发作的，需接受至少 1 3 年的维持治疗 ；第二次发作并伴有精神症状、严重的功能损害、严重自杀倾向和治疗抵抗的患者，以及三次以上发作患者应考虑长期维持治疗 ；治疗药物均应选择既往用过并取得疗效的药物。,32,抗抑郁药,TCAs 氯米帕明 限于5岁及5岁以上儿童使用 SNRIs 文拉法辛 在儿童/青少年(6-17岁)中的不良反应与成人相似 NaSSAs 18岁以下的人群的有效性安全性尚未明确 NDRIs 安非他酮 临床研究不用于18岁以下的人群, 对儿童的有效性安全性尚未明确 NRIs 瑞波西汀 儿童不宜使用,33,抗抑郁药,SSRIs 舍曲林 6-12岁儿童,建议使用较低剂量 氟伏沙明 8岁以上儿童强迫症,日最大剂量200毫克 艾司西酞普兰可用于12-17岁抑郁症的治疗(FDA 2009),34,抗抑郁药,FDA、 英国药品及卫生产品管理(MHRA)只批准氟西汀用于治疗儿童青少年抑郁障碍 MHRA建议帕罗西汀不用于 18岁以下儿童少年 舍曲林和氟伏沙明只被美国 FDA批准用于儿童青少年强迫性障碍的治疗 圣约翰草可用于12岁以上的青少年抑郁症的治疗,35,托莫西汀(Atomoxetine)是美国FDA于2002年批准用于治疗注意缺陷多动障碍的非中枢兴奋剂类药物。（择思达）,36,心境稳定剂,主要治疗儿童青少年双相障碍、冲动攻击行为 碳酸锂12岁以下儿童禁用 丙戊酸钠、丙戊酸镁6岁以下慎用 卡马西平 拉莫三嗪,37,心境稳定剂可单一使用或联合使用 原则上一种心境稳定剂合并一种非典型抗精神病药，不建议同时应用两种非典型抗精神病药 联合用药注意药物相互作用,38,心境稳定剂 或与其它药物组合治疗的疗效/安全性,39,镇静催眠药,镇静药(sedatives)指能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物。 催眠药(hypnotics)是能促进和维持近似于生理睡眠状态的药物 小剂量的催眠药可引起安静和思睡状态称为镇静 镇静药与催眠药之间并无明显界限,40,