课件：中国结直肠癌诊疗规范 直肠癌靶区勾画.pptx

直肠癌的靶区勾画,直肠癌放疗适应症（一）,I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于4cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或肿瘤距切缘3mm），如拒绝或无法根治手术，建议术后放疗 临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗,中国结直肠癌诊疗规范（2015版）,直肠癌放疗适应症（二）,局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评价，争取根治性手术 IV期直肠癌：对可切除或潜在可切除者，建议化疗+-原发病灶放疗，治疗后评估可切除性；转移灶必要时姑息减症放疗 局部区域复发的直肠癌：可切除者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除者，若既往未行盆腔放疗，推荐先行同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术切除,中国结直肠癌诊疗规范（2015版）,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的注意点,直肠癌的复发部位,澳大利亚/1984-1997年/回顾性资料/非TME,Hruby G,et al,IJROBP,2003;55:138-43.,直肠癌的复发部位,系统综述17篇文献/2000年/非TME 定义 盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS；盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS 局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:1129-42,直肠癌的复发部位,系统综述17篇文献/2000年/非TME,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:1129-42,直肠癌的复发部位,系统综述17篇文献/2000年/非TME,Roels S ,et al. IJROBP,2006;65:1129-42,直肠癌的复发部位,M.D Anderson/1989-2001年,Yu TK, et al .IJROBP,2008;71:1175-80,直肠癌的复发部位,瑞典/1995-2004年/TME,Syk E,et al.IJROBP,2008;72:658-64.,直肠癌的复发部位,瑞典/1995-2004年/TME,Syk E,et al.IJROBP,2008;72:658-64.,直肠癌的复发部位,荷兰/1996-1999年/TME,Kusters M,et al. Eur J Surg Oncol.2010;36:470-6.,直肠癌的复发部位,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,直肠癌的复发部位,荷兰/1996-1999年/TME,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,直肠癌的复发部位,荷兰/1996-1999年/TME,Nijkamp J,et al.IJROBP,2011;80:103-10.,直肠癌的复发部位,我们的资料-回顾性分析/2000-2006年/93例,蔡钢，章真，et al.中华放射肿瘤学杂志，2010,19:532-535.,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的注意点,直肠癌靶区勾画范围,主要参考依据,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,2019/9/3,24,可编辑,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌靶区勾画范围,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的注意点,直肠癌靶区勾画的注意点,基于骨性标志的二维适形，不常规推荐 推荐CT定位下的三维适形放疗 IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头（临床研究或复发再程放疗中） CT模拟定位时应在肛门处放置标记 MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助,直肠癌靶区勾画的注意点,PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶 为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射 需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性,直肠癌靶区勾画的注意点,CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部 骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提肛肌,直肠癌靶区勾画的注意点,CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平） 对于Ct3n0,MRF-直肠癌患者,CTV上界可降低至直肠系膜头侧位置（2016年国际指南） 如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围,直肠癌靶区勾画的注意点,CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔应包括在骶前区范围内,直肠癌靶区勾画的注意点,骶前区（PN）分为腹部和盆腔2个区域（2016年国际指南） 腹部PN：上界：腹主动脉分出左右髂总动脉处 下界：髂总动脉分出髂内外动脉处 此外有淋巴结转移时CTV需包括转移灶 上方5mm，推荐调强放疗技术 盆腔PN：上界：髂总动脉分出髂内外动脉处,直肠癌靶区勾画的注意点,CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者（RTOG） 2016年国际指南推荐，当cT4（浸润直肠前器官）、和/或cN2、闭孔LN+时，CTV包括闭孔淋巴结区 闭孔淋巴结区：闭孔动脉周围，始于髋臼水平，范围小，头脚方向3-5mm范围 头侧：距闭孔3-5mm闭孔动脉（有时可见）处 尾侧：闭孔处 前方：闭孔内肌前方 后方：前诶淋巴结区 侧方：闭孔内肌 内侧：膀胱,直肠癌靶区勾画的注意点,闭孔淋巴结区的位置,直肠癌靶区勾画的注意点,坐骨直肠窝-如无肛门外括约肌或坐骨直肠窝受侵，RTOG不推荐包括坐骨直肠窝，CTV只需包括提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括在内）,直肠癌靶区勾画的注意点,如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋巴结区 直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区 淋巴结区勾画时，一般包括髂血管外7-8mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大（1cm），腹股沟区按区域勾画,直肠癌靶区勾画的注意点,直肠腺癌累及肛缘，肛周皮肤，阴道下1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区 腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧为血管内1-2cm范围,直肠癌靶区勾画的注意点,CTV可包括直肠前的1cm范围的膀