课件：乳腺癌最新讲座.pptx

,晚期乳腺癌一线治疗策略优化,吉林大学第一医院肿瘤中心 宋艳秋,主要内容,晚期乳腺癌流行病学和现状,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤 全球全年新诊断：1,383,500例患者；死亡：458,400例患者 中国乳腺癌2008年新诊断：169452例；死亡：44908例 6-10%的乳腺癌患者诊断时为晚期乳腺癌 接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌 根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发 近20年来不断涌现的新药对转移性乳腺癌的生存改善起到重要作用 1998-2006年转移性乳腺癌中位MDSS 21个月 1990-1997转移性乳腺癌中位MDSS 16个月,Bray F, et al. Lancet Oncol 2012; 13(8):790-801. Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90. Khanfir A, et al. Rep Pract Oncol Radiother. 2013 Feb 14;18(3):127-32. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.,MDSS=Metastatic disease-specific survival，转移性疾病特异性生存 Gueth Uwe,et al. Oncology.2009,76:247-253.,治疗水平的进步改善了乳腺癌患者的生存率,进一步改善生存是目标,Sharon H, et al. Cancer 2004; 100: 44 52.,晚期乳腺癌主要治疗目标,Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2014 Oct;25(10):1871-88.,MBC的治疗是姑息性的，目标在于维持/改善生活质量，延长生存。,延长生存，改善生活质量,主要内容,优化晚期乳腺癌一线治疗策略,ESO-ESMO ABC-2专家团的推荐 继发性耐药患者可能对内分泌治疗更敏感,Cardoso F et al, The Breast 23:489 502, 2014, and Ann Oncol 2014,原发性耐药,继发性耐药,目前ER+/Her-2阴性晚期乳腺癌 一线治疗选择的支持标准,骨转移 软组织转移 无症状内脏转移,优化晚期乳腺癌一线内分泌治疗策略,辅助AI治疗失败后的选择？,辅助TAM治疗失败后的选择？,初诊晚期乳腺癌患者的治疗选择？,辅助AI治疗失败后的选择？,内分泌耐药乳腺癌 信号转导通路与ER信号传导的交叉对话,Villarreal-Garza C, et al. Ann Oncol 2012; 23:2526-2535.,乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/PR起作用 ER信号通路和其他信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因 因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案 Pi3k- Akt mTOR是其中的一条重要通路,依维莫司,研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%ER基因存在获得性ESR1突变 ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因,AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药 氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,文中提到：氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择,Jeselsohn R, et al.Nat Rev Clin Oncol. 2015 Jun 30. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.117.,BOLERO-2：依西美坦 依维莫司,Hortobagyi GN, et al. SABCS 2011. Abstract S3-7. Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:520-529.,BOLERO-2：主要研究终点,Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:520-529.,PFS亚组分析：依维莫司联合治疗组在 既往接受过治疗的次数越多，获益越大,EVE=依维莫司；EXE=依西美坦；PLB=安慰剂 Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:520-529.,Robertson JFR, et al. Presented at SABCS2010.,FIRST研究设计,主要终点 临床获益率 次要终点 客观缓解率 至进展时间 缓解持续时间 临床获益持续时间 安全性,探索性终点 后续治疗最佳疗效 血清肿瘤标记物改变患者中的后续临床结局,激素受体阳性绝经后乳腺癌一线治疗的 随机 (1:1)、II期、 开放研究 (n=205),氟维司群 500 mg (500 mg i.m. 第0、14、28天， 之后每28天治疗) n=102,阿那曲唑1 mg (1 mg p.o. 每日) n=103,进展,进展,入组时间2006.1-2009.1,FIRST研究次要终点：TTP,Robertson JFR, et al. Presented at SABCS2010.,氟维司群 500 mg,绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌（晚期一线）,阿那曲唑1mg,主要终点：TTP 次要终点：OS，ORR，CBR，DoR， DoCB，QoL，Safety 探索性终点：生物标记物等,FALCON（III期）,To be continued,使用不同类型AI的序贯治疗 中位TTP 3-5个月,Miller WR, et al. Breast Cancer Res 2012; 14:201.,Miller WR, et al. Breast Cancer Res. 2012 Jan 19;14(1):201.,辅助AI治疗失败后的选择？,辅助TAM治疗失败后的选择？,TAM治疗失败后，换用氟维司群500mg的PFS长达8.1个月,辅助TAM治疗失败后的选择？,初诊晚期乳腺癌患者的治疗选择？,26,试验设计,研究对象:绝经后、局部晚期或局部复发或转移性乳腺癌患者； ER 和/或 PgR 阳性或未知。,Mouridsen et al. J Clin Oncol. 2003;21:2101.,27,弗隆的TTP优于他莫西芬,Mouridsen et al. J Clin Oncol. 2003;21:2101.,28,治疗的客观缓解率,Mouridsen et al. J Clin Oncol. 2003;21:2101.,2019/9/3,29,可编辑,30,2年生存率有显著的统计学意义,Mouridsen et al. J Clin Oncol. 2003;21:2101.,初诊晚期乳腺癌患者的治疗选择？,优化晚期乳腺癌一线化疗策略,1,中国晚期乳腺癌专家共识(2015版) 联合化疗和单药化疗都是合理的选择。 对于晚期乳腺癌患者，治愈已不是治疗目的，应尽量保证患者生存 质量，尽可能考虑单药化疗作为首选方案46-48。 基于现有数据46，48，对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要 迅速缓解症状、控制疾病进展的患者，可选择联合化疗。,对于进展迅速的晚期乳腺癌 联合化疗是优选的一线治疗手段,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版),荟萃分析：联合化疗缓解率显著优于单药序贯化疗,一线联合化疗方案选择需关注的因素,既往接受辅助治疗状况,蒽环紫杉类在(新)辅助治疗中广泛应用 使卡培他滨在晚期乳腺癌一线治疗中比例大幅提高,2002-2009年 蒽环类在晚期乳腺癌一线选择中明显下降，从41到21；紫杉类保持在50% 新型化疗药物中，卡培他滨在晚期乳腺癌中一线治疗比例明显提高，从3到20 长春瑞滨比例下降，从 15%到10%；吉西他滨一直保持在 2.5%的低水平,S. Verma, et al. ESMO 2010 Abst 282. Annals of Oncology 2010; 21 (Suppl 8): viii98.,5EU(西班牙，意大利，德国，英国，法国),蒽环类,紫杉类,蒽环类,紫杉类,卡培他滨,晚期乳腺癌,5EU(西班牙，意大利，德国，英国，法国),早期乳腺癌,心脏毒性是蒽环类药物的最主要副作用 蒽环类药物导致的心脏毒性往往呈进展性与不可逆性 第1次使用蒽环类药物就可能对心脏造成损伤,XT、GT、GC晚期乳腺癌治疗一线优选方案,临床肿瘤学杂志 2013; 18(10): 925-934. NCCN乳腺癌指南.Ver1 2012 & Ver 2 2015,业内专家对蒽环类药物心脏毒性的担忧,2015年NCCN指南,XT vs. 紫杉类联合蒽环类 一线治疗转移性乳腺癌,一项前瞻性，多中心，随机对照期临床研究,D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 4854.,XT vs. ET: 疗效相当，TTP及OS均无显著差异,TTP（至肿瘤进展时间）,OS（总生存期）,D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 4854.,p=0.735,ET（n=136） XT（n=136）,p=0.744,ET（n=136） XT（n=136）,生存概率（%）,生存概率（%）,ET 10.6,XT11,TTP（月）,OS（月）,ET 37.6,XT 35.7,XT vs. ET XT方案血液学毒性及心脏毒性更低,*统计的为3-4级不良事件，其余为2-3级,非血液学不良事件,D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 4854.,血液学不良事件,X-based联合化疗 有效控制乳腺癌肝转移,卡培他滨是乳腺癌肝转移患者TTP和OS的独立预后因素 卡培他滨在正常和肿瘤转移的肝脏浓度明显高于其他组织,Liu XH, et al. Curr Med Res Opin 2014 Jun;30(6):1017-24. Miwa M, et al. Eur J Cancer. 1998 Jul;34(8):1274-81.,2,优化晚期乳腺癌一线化疗策略,内分泌治疗耐药定义,常见内分泌治疗耐受主要表现为三种模式： 泛耐受：肿瘤对内分泌治疗原发耐受，无论何种内分泌治疗均无效 药品特异性耐受：肿瘤为激素依赖性，但对一种或几种内分泌治疗耐受 获得性耐受：初始内分泌治疗有效，但在随后治疗过程中进展 NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义 连续3个内分泌治疗方案后无获益,Ellis M, et al. Oncologist. 2004;9 Suppl 3:20-6.,对于进展缓慢的晚期乳腺癌 单药化疗是优选的一线治疗手段,2014ESMO晚期乳腺癌指南： 在没有快速进展、威胁生命的内脏转移或需要快速缓解症状/疾病的情况下MBC 患者首选化疗首选单药序贯方案,2014 ESMO指南,荟萃分析：单药序贯化疗总生存与联合化疗相似,X单药一线治疗晚期乳腺癌 疗效可靠，显著改善患者生存,mPFS达 6.0-7.9 个月，mOS达18.6-29.4 个月 Stockler 等研究中，卡培他滨单药较 CMF 显著延长总生存,对前瞻性、II/III期卡培他滨单药一线治疗 MBC或卡培他滨单药作为对照组对比联合化疗或观察组和回顾性研究进行回顾性分析 评估卡培他滨单药一线治疗 HER-2 阴性 MBC 的疗效和安全性,OShaughnessy JA, et al. Oncologist. 2012;17(4):476-84.,X单药 提高晚期乳腺癌患者生活质量,Gelmon, et al. The Oncologist 2006;11(suppl 1):4251,80,60,40,20,0,患者(%),维持,改善(p0.01),身体,社会角色,情感功能,社交,认知,优化晚期乳腺癌一线化疗策略,三阴性乳腺癌一般特征 进展迅速、预后较差,Chacon RD, et al. Triple-nagative breast cancer. Breast Cancer Research 2010; 12(S2):S3.,早期复发风险高 局部复发极少先于转移 年轻女性更为多见 脑转移发生率高 绝大多数死亡发生在诊断后的前5年 从出现转移至死亡进展迅速 对化疗敏感性高,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版) 与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间 需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者推荐选择联合化疗,进展迅速 预后较差,联合化疗 vs. 单药化疗 一线治疗晚期三阴性乳腺癌,联合化疗ORR更高，有助于缓解病情，控制疾病进展,多西他赛+顺铂,吉西他滨+顺铂,紫杉醇,顺铂/卡铂,卡培他滨,ORR,Q2.小结：化疗人群中一线化疗方案选择 单药 vs. 联合,优选 TX、NX、 GT、GC、GP方案,优选 X、N、G、 白蛋白结合紫杉醇,BRCA突变 优选 含铂方案,主要内容,HR 0.91，p=0