水钠代谢紊乱（恢复）讲解材料课件

,水、电解质代谢紊乱,正常水和电解质代谢,体液的容量和分布,成人体液总量占体重的60%，其中细胞内液约占体重的40%，细胞外液约占体重的20%,细胞内液,细胞外液,组织间隙15,组织液,血浆,5%,年龄,胖瘦、性别,体液的电解质成分,细胞外液： Na+、 K+、Ca2+、Mg2+ CI-、HCO3-、HPO42-、SO42- 细胞内液：K+、Na+、Ca2+、Mg2+ HPO42-、HCO3-、CI-、SO42-,通道转运与钠-钾泵转运模式图,(2)静息状态下细胞膜对离子的通透性具有选择性 通透性：K+ Cl- Na+ A-,血浆的渗透压,血浆的渗透压通常为280310mOsm/L,渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关,血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压 特点:1、产生的渗透压是 1.5 mOsm/L 2、在维持血管内外体液交换和血容量方面起 重要作用,血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电 解质离子)所产生的渗透压 特点：1、占血浆渗透压的绝大部分 2、在维持细胞内外体液交换方面起重要作用,水的生理功能,促进物质代谢 调节体温 润滑作用,正常人每日水的摄入和排出量：正常人每日水的摄入和排出量为20002500ml,电解质的生理功能,维持体液的渗透平衡和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位, 并参与其动作电位的形成 参与新陈代谢和其它生理功能活动,体液容量及渗透压的调节,抗利尿激素（ADH） 醛固酮 心房利钠激素（ANP）,水电解质平衡的调节 水电解质平衡是指体液的容量、电解质浓度和渗透压保持在相对恒定的范围内 （一）口渴中枢 （粗调节:渴感）,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,概述(2),垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管,重吸收水 水平衡,肾上腺 皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸 抗醛固酮 抗ADH,水通道蛋白,水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一组构成 水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。在哺乳动物有10种（AQP09）。,AQP0： 眼晶状体 AQP1： 红细胞膜 AQP2、3： 集合管管腔侧 AQP4： 集合管细胞基质侧 AQP5： 泪腺、颌下腺；肺型上皮 AQP6: 细胞膜 AQP7： 肾脏和脂肪细胞 AQP8： 胰腺和结肠 AQP9： 肝脏和白细胞,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,4、 ANP的来源、性质及作用,、来源：心房肌细胞。（心房扩展、血容量 增加、血 Na+增高 、血管紧张素增多） 、性质：2133个氨基酸组成多肽。 、作用：,1）减少肾素的分泌； 2）抑制醛固酮的分泌； 3）对抗血管紧张素的缩血管效应 4）拮抗醛固酮的滞Na+作用。,第二节 水钠代谢紊乱 水钠代谢紊乱包括脱水和水钠潴留 分类： 根据细胞外液渗透压的变化，可将脱水分高渗性脱水（低容量性高钠血症）、低渗性脱水（低容量性低钠血症）和等渗性脱水 。,第二节 水钠代谢障碍（Water and Sodium Disorders）,分类：,正常状态,ADH分泌异常增多,原发Ald增多（盐中毒）,渗透压调定点上移,一、低钠血症 指血清Na+浓度130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变,一、低渗性脱水（低容量性低钠血症） 指血清Na+浓度130mmol/L，伴有细胞外液容量的减少。失钠多于失水，血浆渗透压280mmol/L,1、原因和机制:,几乎为大量丢失液体后治疗措施不当所致 经肾丢失 长期使用利尿剂、肾实质性疾病、肾上 腺皮质功能不全、肾小管酸中毒等 肾外丢失 呕吐、腹泻、大量出汗、严重胸水、 腹水等,2、对机体的影响,细胞外液减少，易发生休克 组织液减少更为明显，有明显的失水的体征 无口渴感 早期尿量增加，低比重尿，晚期可出现少尿 严重者可由于脑细胞水肿，中枢神经系统功能 障碍 细胞外液向细胞内转移,3、防治的病理生理基础 原发病治疗 补充水分 适当补液 休克的治疗,水中毒(高容量性低钠血症) 肾排水能力降低而摄水输水过多。 特征：血清Na+浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，体内钠总量正常或增多，伴有体液量的增多。 1、原因和机制 肾排水功能降低，ADH分泌过多，水输入过多,2、对机体的影响 细胞外液容量增多，细胞内液增多，中枢神经系统功能障碍 3、防治原则 防治原发病，控制水的输入等,二、高钠血症 低容量性高钠血症 血清Na+150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L 细胞内、外液量均减少 也称为高渗性脱水 1 、原因及机制 水的摄入不足 水的丢失过多：大量出汗、发热、呕吐、腹泻、中枢性尿崩症,2、对机体的影响 （1）细胞外液渗透压升高 口渴 细胞内液向细胞外转移，细胞脱水 尿量减少，比重增高 严重患者，脑细胞严重脱水，中枢神经系统功能障碍， 可出现脑、蛛网膜下腔 出血 （2）细胞外液容量减少 （3）脱水热:由于皮肤蒸发水减少所致,3、防治原则,去除病因 补液: 补给出体内缺少的水份，不能经口进食者可由静脉滴葡萄糖溶液，注意输入的速度。 补给适当的和,三、等渗性脱水： 水钠等比例丢失 1、原因和机制 等渗性体液大量丢失，腹泻、胸腔积液或腹水，肠梗阻和肠引流等肠液丢失。,2、对机体的影响 渴感不明显，尿量减少，尿比重增高，细胞外液容量减少，可发生低血容量性休克。 3、防治原则 防治原发病，及时补充葡萄糖盐水,三类脱水的比较,水和钠等比例丢失而未予补充，细胞外等渗，细胞内外液均丢失 口渴、尿少、脱水体征，休克 130150 减少 补充低渗盐水 （1/22/3 张）,典型病例：女性患者，38岁，因减肥服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕入院。查体：T36.7 。 C,血压从入院110/60mmHg很快降至80/50mmHg ，心率100次/分，皮肤弹性差，粘膜干燥，尿量120ml/24h。化验：钠离子浓度140mmol/L，血浆渗透压295mmol/L，尿比重1.038，既往史：长期。 问题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱？解释患者临床表现的病理生理基础,患者由于减肥服用泻药，可导致等渗消化液在短期内大量丢失，钠离子浓度140mmol/L，血浆渗透压295mmol/L。所以根据病因和实验室检查该患者发生了等渗性脱水。,五、水肿,1、定义 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。 水肿发生在体腔内，称为积水(Hydrops)。,(二) 水肿（edema）,2、分类,按水肿波及的范围：全身性水肿（anasarca） 部性水肿（localedema） 按发病原因：肾性、肝性、心性、 营养不良性、淋巴性、炎性水肿等； 按发生水肿的器官组织：皮下、脑、肺水肿等； 按水肿液的性质：炎性水肿 和非炎性水肿 ； 按按压时有无凹陷：凹陷性或非凹陷性水肿。,维持体液容量和组织液容量相对恒定的因素：,一、血管内外液体交换平衡 二、 体内外液体交换平衡,一、血管内外液体交换平衡,（1）毛细血管流体静压 （2）血浆胶体渗透压 （3）组织间液流体静压 （4）组织间液胶体渗透压 （5）淋巴回流,平均实际滤过压=0.15kPa,毛细血管,有效流体静压 - 有效胶体渗透压 = 3.20 kPa - 3.05 kPa = 0.15 kPa,淋巴回流,A,V,血管内外液体交换示意图,二、体内外液体交换平衡,（l）肾小球滤过率 （2）肾小管重吸收, 球管失平衡,（）水肿的发病机制,1血管内外液体交换平衡失调 组织液生成和回流保持动态平衡主要决定因素 ： 平均有效流体静压 有效胶体渗透压 淋巴回流 平均实际滤过压 有效流体静压有效胶体渗透压,导致血管内外液体交换平衡失调的原因：,（1）毛细血管流体静压增高：常见于静脉压增 高 （2）血浆胶体渗透压降低： 血浆清蛋白含量下降的原因： 蛋白质合成障碍 蛋白质丧失过多 蛋白质分解代谢增强 （3）微血管壁通透性增加：见于各种炎症 （4）淋巴回流受阻,淋巴回流障碍(lymphatic obstruction),水肿液中蛋白刺激结缔组织增生，导致组织结构改变,2、体内外液体交换失平衡 钠、水潴留,广泛的肾小球病变：急、慢性肾小球肾炎 有效循环血量明显减少：充血性心力衰竭 肾病综合征等,（l）肾小球滤过率下降：,小球滤过心房肽分泌减少 肾小球滤分数（filtration fraction,FF ）增加 FF 肾小球滤过率肾血浆流量,（2）近曲小管重吸收钠水增多：,分泌增加 醛固酮增多 灭活减少 抗利尿激素分泌增加 充血性心力衰竭ADH 肾素一血管紧张素一醛固酮系统 被激活,（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加, 球管失平衡,（二）水肿的特点及对机体的影响,特点：（1）水肿液可根据蛋白含量的不同分：漏出液 和渗出液 （2）水肿的皮肤特点： 凹陷性水肿（pitting edema），又称为显性水肿（frank edema） 非凹陷性水肿，又称隐形水肿（recessive edema） （3）全身性水肿的分布特点： 相关因素 ： 重力效应 组织结构特点 局部血液动力学因素,取决于水肿的部位、程度、发生速度及持续时间。,稀释毒素 有利影响 运送抗体 细胞营养障碍 不利影响 对器官组织功能活动的影响,2水肿对机体的影响,心性水肿(cardiac edema) 左心衰心源性肺水肿,呼吸困难 端坐呼吸,全身性水肿分布的特点,下垂性水肿 静脉压升高 肝肿大 腹水 双下肢明显水肿,右心衰心性水肿,肾性水肿(renal edema) 肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿 肾病性水肿：三高一低 肝性水肿 特点:腹水,典型病例：女性患者，因外伤急救误输异型血200ml后，出现黄疸和无尿。 体格检查：体温37 。 C,血压80/50mmHg ，脉搏80次/分，呼吸20次/分，神志模糊、表情淡漠。皮肤粘膜干燥、黄染，静脉塌陷。 实验室检查：血清尿素氮15 mmol/L，非蛋白氮（NPN）57.12 mmol/L，血钾6.7mmol/L.入院后速输入5%-10%葡萄糖溶液1500ml，生理盐水500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在110-140 /70mmHg，透析后复查尿素氮为9.46mmol/L，非蛋白氮（NPN）,44.3 mmol/L，血钾5.7mmol/L.后经过（1）控制入液量，第日800ml（2）防止高血钾；（3）抗感染等处理。患者5