医学资料-如何更好地管理难治性高血压患者.doc

如何更好地管理难治性高血压患者孙宁玲教授专访医脉通：孙教授，您好。非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访！在2014年欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）联合会议（HYPERTENSION 2014）上，许多讲座都关注如何提高未服药患者的依从性这一问题，以及如果这些患者服用了药物将会发生什么。您是如何看待依从性这个问题的？孙宁玲教授：2014年ESC大会和ESH/ISH大会上发表了很多有关于高血压患者依从性的报告。而且，2014年美国ACC年会也对使用肾动脉交感神经消融治疗（RDN）难治性高血压的试验Symplicity HTN3做了报告。实际上，通过射频消融组和假手术组对照，没有发现肾动脉交感神经射频消融组血压下降的更好。说明难治性高血压患者坚持合理治疗，而且依从性高的话，是能够获得血压下降的效果的，而不至于非要进行RDN手术。这里涉及到的一个问题是患者能否长期坚持，也就是患者依从性的问题。在这个年会中有很多令人印象深刻的报告。其中一项报告提到使用尿质谱来分析患者的代谢产物以判断其是否服药。该试验使用了一种特殊的高压液相的方法，对每一个服药的患者进行尿液检查，通过分析尿液中代谢产物来判断患者是否真正服药了。研究发现在高血压患者中，有10.1%的人在尿液中根本没有发现药物的代谢产物，说明这些人完全没有依从药物处方。虽然他们声称自己服药了，但是实际上却根本没有吃药，因为在尿液中根本检测不到相关的代谢产物。这提示在高血压患者的治疗和管理之中，依从性是一个非常大的问题。那么我们如何来提高依从性？第一，要和患者进行良好的沟通，让患者了解对于高血压患者而言不服药的风险是什么。第二，要选择一个副作用小、疗效好的药物。因为疗效好，患者用药之后才会有信心；而副作用小，患者才能坚持长期吃。短期内有效达标，使患者有治疗信心，这是有利于提高其依从性的。优选的用药方案和良好的医患沟通在提高依从性方面是有重要价值的。只有将这两方面结合起来，对患者进行教育和有效的治疗，才能使他们的依从性提高，才能使难治性高血压得到有效的治疗。医脉通：不同人群的难治性高血压治疗目标和管理是否有所不同？有哪些问题是需要重点关注的？孙宁玲教授：难治性高血压的概念是患者在服用3种以上降压药物，其中包括利尿剂，而且这些药物应该是最佳的可耐受剂量，如果治疗超过1个月血压仍然无法达标，则称之为难治性高血压。难治性高血压的患者长期血压控制不理想的，他们更容易发生心脑血管事件。因此，对这部分患者我们是需要进行管理的。不同人发生难治性高血压的原因不尽相同，比如说严重肥胖者，他源于了高血压伴严重的代谢紊乱是原发性高血压的类型但是睡眠呼吸暂停综合征（OSAS ）以及肾动脉的狭窄以及原发性醛固酮增多症的难以控制的高血压是属于继发性高血压的范畴，因此，首先我们要鉴别患者的难治性高血压是原发性的还是继发性的。这需要在一些有条件的医院来进行。第二，有些难治性高血压，比如说OSAS 引起的，单纯依靠药物治疗是不行的。重度OSAS 患者需要通过正压呼吸末给氧，晚上带一个呼吸机来调整，这时候再加以药物治疗可能就能很好的控制血压了。所以说有一些特殊类型的高血压单纯依靠药物治疗是不行的。而有的高血压患者属于血压不能降得太低的人群，比如说脑动脉狭窄的患者。对于这一类患者，如果血压降得太低容易发生TIA、中风；但血压过高又有风险。因此我们要注意其降压目标设置的问题，同时要尽可能的解决他的动脉狭窄的问题，才能改善其状况。包括肾动脉狭窄的患者也是一样的。如果说能给患者支架、介入、扩张改善其局部肾动脉狭窄的问题对治疗来说可能是一种有效的方法。当然单纯依靠这个也不够，还需要配合药物治疗。但是至少能够减少持续升高的现象。我们应当依据不同的患者的情况来决定治疗策略。但至少我们要给他们一个最基本的药物治疗， ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和利尿剂这三者是基本常规的药物组合。在基本组合下，如果患者心率快，可以加用受体阻滞剂；如果心率慢，可以加受体阻滞剂；还有的患者需要加用醛固酮受体拮抗剂。那么，多种药物的干预可能对难治性高血压的治疗是有重要价值的。医脉通：能否请您介绍一下目前难治性高血压研究领域的研究方向或最新进展有哪些？孙宁玲教授：目前难治性高血压研究领域的最新进展可能就是肾动脉交感神经消融（RDN）技术了。本届长城会上有一个有关肾动脉血管消融的辩论会场。在今年1月份之前几乎一边倒地认为对难治性高血压治疗而言RDN是好的，但在Symplicity HTN3试验的结果公布之后出现了一些反面的意见。就我个人而言，我认为RDN是一个有可能性的技术，但是还需要研究。因为它消融成功的标志物是不清晰的，我们不能只看血压，还得看血管，还得看神经消融了多少，目前对判断这些的标志物是不清楚的。不像冠心病，我们可以通过看T