医保新农合政策.doc

医保、新农合政策 医保新农合定点资质 医保政策 新农合政策 医保新农合人员住院须知医保新农合定点资质1、城镇职工医疗保险2、城乡居民医疗保险3、生育保险4、新型农村合作医疗保险5、异地医疗保险医保政策城镇职工医疗保险一、什么是基本医疗保险基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。二、起付标准起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准（也叫“起付线”）。我院为三级医院，起付标准：省医保：900元（一年度限一次起付标准）；市医保、长沙县、望城县医保：第一次住院915.4元；第二次是915.450%元 ；第三次及以后均为 915.430%元。三、政策自费 政策自费即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。四、政策比例自费政策比例自费是指参保人员实际发生的医疗费用减去“起付标准”、“政策自费”后，再根据分段自负的比例计算出的个人自负费用。省医保在职人员个人负担（%）退休人员个人负担（%）市、县医 保在职人员个人负担（%）退休人员个人负担（%）0-1万127.20-1万127.21-16万84.81万-封顶线84.8 五、参保人员住院需自付哪些医疗费用参保人员住院应支付的费用包括三个方面：起付标准，政策自费， 政策比例自费。六、年度封顶线年度封顶线也称基本医疗统筹基金最高支付限额，是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额。省、市、长沙县及望城县医保年度封顶线为20万。七、医保年度如何计算？ 医疗保险设定每年1月1日至次年12月31日为一个“医保结算年度”。 八、哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？ 生育、工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故，职业病的医疗和康复；出国或赴港、澳、台地区期间；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；其他违法行为导致病、伤、残的。九、两次住院间隔时间规定同一病情两次住院间隔时间不得少于28天，特殊情况除外：（1）新发疾病：指本次住院与前一次住院的诊断和治疗不同的疾病。（2）突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急诊手术的急病。（3）恶性肿瘤：放化疗期间需住院完成治疗疗程者。恶性肿瘤综合治疗病人必须符合条件。城乡居民医疗保险一、参保对象：1、凡本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童、大学生和非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民）；2、在长沙地区购买房产但户口未迁入长沙城区并符合第一项规定的人员及其直系家属，可凭本人房屋产权证书及居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民基本医疗保险。3、在长沙工作人员的父母、配偶、子女，在长居住两年以上、户口未迁入长沙并符合第一项规定的，凭居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民基本医疗保险。 二、城乡居民住院起付标准和最高支付限额支付顺序项 目医疗费用个人自负基金支付1起付标准三级医院700元（长沙县400元）全部0二级医院400元一级医院（社区卫生服务机构）200元（100元）2共付段三级医院未成年人和大学生起付标准以上-100000元内50%50%二级医院40%60%一级医院（社区卫生服务机构）30%70%三级医院非从业居民和老年居民起付标准以上-50000元内50%50%二级医院40%60%一级医院（社区卫生服务机构）30%70%注：最高支付限额以上部分，由个人自负。生育保险一、什么是生育保险生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。 二、生育保险包括哪些内容参保女性计划内生育在妊娠期(早孕20周以前除外)、分娩期内,因妊娠和分娩发生的检查费、检验费、治疗费、手术费、住院费和药费等符合生育保险基金统筹范围的，按统筹支付项目及支付标准予以支付，超出部分个人自负。三、享受生育保险待遇对象参保女性自参加生育保险的下月起连续缴费10月后，方能享受生育保险待遇。停保后，3个月以内办理续保手续并补齐停保期间所欠保险费的，从续保的下月起享受生育保险待遇；3个月以后办理续保手续的，从续保的下月起10个月后方可享受生育保险待遇。四、生育保险待遇城镇职工：（1）产前检查费（怀孕20周以后）：600元，多胎妊娠：700元。（2）住院分娩为费用包干结算，依病情而定。（3）早孕门诊终止妊娠：400元，早孕住院终止妊娠：1000元，中孕住院终止妊娠：1600元。（4）门诊上环、取环：100元。城乡居民：（1）产前检查（怀孕20周以后）： 300元；（2）平产、难产： 1000元。五、参保人员属下列情况之一者，生育保险统筹基金不予支付（1）统筹支付项目及支付标准规定项目之外的；（2）超过统筹支付项目及支付标准规定的支付标准；（3）早孕反应，保胎所发生的费用；（4）不孕症所发生的费用；（5）人类生殖工程（如试管婴儿）所发生的费用。新型农村合作医疗一、新型农村合作医疗（简称新农合）新农合是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。二、新农合住院费用即时结报省级新农合定点医疗机构住院费用即时结报是指参合农民在省级定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应结算给农民的新农合住院补偿费用，再由定点医疗机构与省卫生厅新型农村合作医疗结算中心定期结算的过程。参合农民住院时只需交纳一定金额（自付部分）的住院预交金即可住院；出院时，支付个人自付费用后即可出院。三、新农合住院费用补偿标准1、起付线：省级定点医疗机构普通住院起付线统一设定为每次1000元。2、封顶线：参合患者年度内享受新农合住院补偿金额累计不得超过12万。 四、新农合住院费用补偿范围新农合省级定点医疗机构即时结报住院费用补偿支付项目范围按全省统一制定的标准执行。五、暂不纳入省级定点医疗机构新农合即时结报的住院费用1、特殊慢性病门诊的就诊费用。 2、住院分娩的费用（高危抢救除外）。3、意外伤害的住院费用。以上情形，参合患者出院时全额支付住院医药费用，定点医疗机构提供新农合住院补偿审批单、住院费收据、出院小结、费用清单等报账补偿材料并盖章，由参合患者携带相关资料回当地经办机构办理报销手续。六、新农合即时结报住院费用补偿流程图参合患者向参合地经办机构提出转诊申请，经办机构网上审批确认申请定点医疗机构住院治疗提交住院证、医疗卡（证）、身份证（或户口簿和监护人身份证），办理入院登记手续办理入院登记手续协助身份核实，阅读入院须知住院治疗持“预交款收据”、“自费项目签字同意书”、“ 医疗证（卡）”、“身份证”（或户口簿和监护人身份证），到新农合窗口办理补偿结算手续。办理出院手续 如参合患者同时参加商业保险或享受民政医疗救助的，索要住院费收据复印件（加盖公章）和住院医疗费用补偿审批单等相关资料特殊慢性病门诊、住院分娩的参合患者回参合所在地经办机构申请办理补偿。异地医疗保险一、我院成为湖南省基本医疗保险（含城镇人员和城镇居民）异地就医联网结算定点医院。二、异地就医 异地就医指参保人员因特定原因在参保统筹地区以外发生的就医情况，主要包括转外就医（参保人员因统筹区内医疗技术或设备条件所需转外就医治疗）、异地工作（就学）就医、异地退休安置或长期异地生活就医以及异地急诊就医等三、异地就医申报办理流程参保人员向参保地医保经办机构提出申请，并填写异地转诊审核表申请定点医疗机构参保人员先办理异地安置审批手续，住院医疗时及时通过电话向参保地医疗保险经办机构申报备案申报备案持“住院证”到我院