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澳大利亚全科医学服务、 管理和培训的背景和条件,陈伟明 赖光强 张丹霞 2010年7月4日,2,一、澳大利亚的宏观背景,澳大利亚联邦是一个崭新的国家 1788年首批移民到悉尼标志澳大利亚文明史的开始，至今222年。 1901年澳大利亚建立联邦国家，政权持续了109年。 澳大利亚人民除了原住民外，都是世界各地移民及其后裔，属于移民国家。25%的居民出生在海外（主要包括英国、新西兰、中国和越南），原住民仅占总人口2.5%。 社会、宗教、文化呈多元化，社会包容性很强。 地理上，澳大利亚是南半球最大的国家，独占一个大陆。陆地面积760万平方公里。,3,一、澳大利亚的宏观背景,澳大利亚人口呈严重老龄化,4,一、澳大利亚的宏观背景,澳大利亚属于发达国家 澳大利亚属于发达国家。人均GDP为37,300美元 (2007) 中国属于发展中国家。人均GDP约2,400美元,澳大利亚实行联邦政府体制 分为联邦、州/领地、地方三级政府，宪法规定各级政府的职责。澳大利亚各级政府之间没有隶属（上下级）关系，各级政府官员分别由独立的联邦选举、州选举和地方选举产生，实行强制的一人一票选举制度。政治上属于两大党制。,5,一、澳大利亚的宏观背景,澳大利亚具有健全和严格的税收制度 澳大利亚具有健全和严格的税收制度，超级的个人收入信息系统，以及统领所有政府部门的社会保障系统Centrelink，加上高收入者多收税的政策，因此可以保证通过税收来支持卫生、福利等社会服务，使得澳大利亚的卫生系统充分体现了公平原则。,6,二、澳大利亚医疗服务介绍,澳大利亚政府承担绝大多数的卫生支出 澳大利亚卫生总支出占GDP的9% 。 澳大利亚卫生总支出中，80%是由政府支付的。 其中： 2/3由联邦政府支付。主要支付全科医生、专科医生门诊费用等非住院费用； 1/3由州/领地和地方政府支付。主要支付公立医院建设、急诊和住院费用、公共卫生服务等。 中国卫生总支出占GDP的4.73% ，而在卫生总支出中，政府支出占18% ，个人支出占52% 。,7,二、澳大利亚医疗服务介绍,澳大利亚医疗服务体系分三级 初级是全科医生服务 二级是从全科医生转诊的专科医生服务和医院服务。 三级是主要是专科医生为主，兼顾教学、科研的高级医院服务。 澳大利亚医院分为公立和私立两种。公立医院占70%，由州政府所有，并负责经营管理，病人在公立医院免费住院。,8,二、澳大利亚医疗服务介绍,澳大利亚联邦政府主要通过两个国家级补助项目来支付医疗费用 国民医疗保险 (Medicare) 药品补助计划 (PBS),9,二、澳大利亚医疗服务介绍,国民医疗保险 (Medicare) 筹资：通过个人税收和医疗保险附加费筹集，所有澳大利亚居民/公民都享受国民医疗保险。Medicare是澳大利亚社会及卫生系统最大特征之一。 购买服务：联邦政府通过Medicare购买全科和专科医生诊所服务、社区卫生服务、其他辅助卫生专业人员如检查、临床心理等服务、公立医院住院服务，并通过批量支付Bulkbilling来帮助收入低的人群“免费”获得基本医疗服务。,10,二、澳大利亚医疗服务介绍,药品补助计划 (PBS) PBS为患者从药店购买处方药提供很高比例的补助。澳大利亚医疗保健有个安全网，一旦个人支付超过一定数额，个人就不需要再支付，剩余的部分由国家支付，这种政策保证了居民不会因病破产。,11,三、澳大利亚全科医疗概况,全科医生GP 是医疗服务的守门人 澳大利亚十分重视初级卫生保健服务。全科医生GP 是医疗服务的守门人，是初级卫生保健最重要的部分。 全科医生在澳大利亚占了很大的比例。全国有5万医生，其中全科医生有2万。 在澳大利亚，人们不舒服或生病，首先去看全科医生，患者可以自由选择自己的全科医生（无需签约或合同），可以从国民医疗保险 Medicare 获得全部或部分的全科医生诊费。全科医生按照病情的需要，将患者转诊给专科医生 、医院及其他卫生专业人员、社区卫生服务机构等。患者只有通过全科医生转诊才能获得有政府支助的专科医生服务，通过转诊或者是通过医院急诊才能得到免费的公立医院服务。,12,三、澳大利亚全科医疗概况,政府通过国民医疗保险Medicare购买全科医生的服务 澳大利亚的全科医生都是私人行医，在私人诊所里工作。全科医生看病的收入是基于时间和医生资质，标准看病时间15-20分钟，资质高的全科医生可以确定较高的诊费。政府掌握每个全科医生的“提供者号码”，并根据医生的看病的时间和数量，直接批量拨付给全科医生诊所bulk billing。 Medicare还有一定的资金激励，包括鼓励全科诊所使用电脑、应用网络，达到全科医生资格认证、全科诊所资格认证、计划免疫达到某个指标等。,13,四、澳大利亚全科医学的进化和 发展过程,全科医学在澳大利亚目前是独立的医学二级学科 有独立的教学、培训课程和考试体系 大学医学本科教育4-5年 1-2年的住院医师科室轮转，考试合格取得医师注册后才能申请登记为全科医生职业培训学员 2年的在全科诊所高级师资supervisor的指导下学习 通过RACGP考试合格，成为澳大利亚皇家全科医生学会会员FRACGP，才能成为可以自己开业的真正意义的全科医生。,14,四、澳大利亚全科医学的进化和 发展过程,澳大利亚全科医学的发展经历了52年的历史。 1958年成立澳大利亚皇家全科医生学会RACGP，标志着澳大利亚全科医学的起步。 RACGP：制定职业培训标准、开业标准、组织会员考试 1966年开始经考试合格成为澳大利亚皇家全科医生学会会员 FRACGP。 1974年设立家庭医学培训大纲 curriculum 1975年在大学设立全科医学教研室,15,四、澳大利亚全科医学的进化和 发展过程,1990 制定国家全科医学战略，包括成立全科医生区域组织Division；开展全科医学科研、设立全科医学研究生学位、同时澳大利亚皇家全科医生学会会员 FRACGP资格考试被认可作为经全科医生职业培训成为全科医生的条件。 Division主要由政府出资，是服务全科医生的组织，其主要功能是加强片区全科医生的交流和联系，加强全科诊所与其他卫生部门的协作，提供相关培训服务等。全科医生还可以通过division发出自己的声音。,16,四、澳大利亚全科医学的进化和 发展过程,1998年政府重申全科医学战略 2000年加强了对初级卫生保健拨款 2004 提出精神卫生更好的产出 2008年提出更好地利用精神卫生 2010年提出全科医生是专家，同时增加全科医生培训场所，使全科医生的培训从每年800人增加到1200人。设立糖尿病税等。,17,澳大利亚与中国不同之处,1、全民医保和安全网 政府通过国民医疗保险和药品补助，保障了澳大利亚公民公平享有卫生服务。,18,澳大利亚与中国不同之处,2、医药分离 全科、专科诊所都不设药房，医院设有药房，也只是供给住院患者和住院后随访患者的需要，患者出院只允许小量带药。医药分离割断了药品回扣的可能性。 有国家药品补助，患者只需要支付少量的费用，因此国家是药品最大的购买者，国家负责同药厂谈判，确保药品的低价位，政府对药品实行基准定价，保证了药品流通、销售的非暴利。,19,澳大利亚与中国不同之处,3、学会管理 澳大利亚主要是学会管，加上医生自律。在中国，主要是政府管，学会的力量很弱。政府往往注重的是卫生产出、是结果；学会管更能够尊重学科发展的规律，并尊重医生的自主权利，更注重行业的可持续性建设和发展，更注重于结构和过程的建设。,20,澳大利亚与中国不同之处,4、全科医生守门人制度 由于有全民医疗保险，全科医生守门人制度得以真正实现。全科医生既是医疗服务的守门人Gate-keeper，让绝大多数初级阶段和未分化的疾病、绝大多数的常见病、多发病解决在社区。 全科医生也是控制医疗费用的守门人，全科医生的服务减少了住院开支，降低了卫生服务成本 守门人制度并非源于政府或行会的要求，而是经济激励机制在发挥重要的作用。比如，让患者在漫长等待的医院服务与方便可及的全科服务之间选择。,21,澳大利亚与中国不同之处,5、全科医生的社区归属 由于澳大利亚的全科诊所是私立机构，建在社区，每个诊所独立经营，是小本生意。所有的全科医生都是私人医生。诊所的环境、全科医生及其团队的服务态度、服务质量直接决定了诊疗病人的多少，决定了诊所的收入。全科医生与社区居民流动性都很小，存在长期的、固定的医患关系，决定了诊所提供以患者为中心、连续性的服务。,22,澳大利亚与中国不同之处,6、全科医生看病按时间收费 澳大利亚的全科医生看病可以自己定价，但是，国家Medicare对诊金consulting是基于时间付费，每一个标准的诊疗过程15-20分钟，Medicare补助35澳元。诊金是全科医生主要的收费来源，占诊所总收入的90%以上。这种收费模式和政府基于看病时间的补助方式，鼓励医生与患者的交流与沟通，强化了以患者为中心的理念，有利于患者教育、疾病三级预防与健康促进，提升了诊所、全科医生及其团队的服务意识。,23,澳大利亚与中国不同之