我市基本医疗保险定点医疗机构管理现状调研报告.doc

我市基本医疗保险定点医疗机构管理现状调研报告我市基本医疗保险定点医疗机构管理现状调研报告我市基本医疗保险定点医疗机构管理现状调研报告:2011-11-10 15:28:25实践与思考-对泰安市基本医疗保险定点医疗机构管理存在问题的思考 为进一步做好市级统筹新形势下的定点医疗机构管理工作，近期，泰安市人力资源和社会保障局组成调研组，专题组织开展了全市医疗定点机构管理现状调研。一、全市定点医疗机构管理现状一是定点网络日渐完善。截至目前，全市定点医疗机构共602家，万人拥有1.1家。其中，定点医院55家，万人拥有0.1家；一级及以下32家，二级18家，三级5家；定点门诊307家，定点药店240家。实现了纵向到底、横向到边，基本满足广大人民群众就医用药需求。二是管理制度逐步健全。泰安市先后出台文件50余个，逐步建立了医疗定点机构准入制度、管理审批制度、年度考核制度、退出制度，形成了基本医疗保险定点医疗机构管理基本框架仅是政策层面的规定，强制力不够。四是监督管理难到位。市直现有参保人员29万人，2010年医保出院达2.19万人次，门诊就医58.7万人次，有定点医疗医院17家，医生2011人，而经办机构专事医保管理的人员不足10人，即使加上行政管理人员，力量也有限，县市区情况大致如此。 三、完善定点医疗机构管理的措施建议（一）实施分级管理，全面提升定点机构建设水平。一是统一管理，完善制度机制。全市定点医疗机构统一准入条件、统一审批纳入、统一监督管理、统一考核评比，建立完善与市级统筹相适应的制度机制，实现定点机构管理的科学、公平、合理。二是落实职责，分级实施。市级负责市本级及驻县市区AA、AAA级定点医疗机构管理，县市区负责本行政区域内定点医疗机构的管理。三是分级激励，体现级别优势。对评定为A级以上的定点医疗机构，可采取提高预付比例、适当提高总额预付标准、优先结算、优先推荐异地就医的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。（二）完善制度政策，阻塞管理漏洞。各级政府根据国家法律法规，结合当地实际制定各类定点机构管理办法，明确职责任务和具体的指标规范。有关部门依据职责制定各类定点机构各部门管理细则，明确定点机构各类人员职业规范及违规行为的处理措施，考核奖惩办法等。各定点机构，要制定工作流程、规则，规范医疗行为。比如，治疗脑出血医保病人哪些诊疗项目是必须的，哪些是不必要的，既透明可查，又可减少医患矛盾。 （三）改革结算方式，实现动态管理。科学合理的付费方式既能调动定点机构积极性，又能有效地控制费用、防止过度诊疗行为的漫延。有关部门、单位要齐心协力共同做好完善结算方式工作，人力资源保障部门要积极探索实施，大胆试、敢于创；卫生主管部门要无私支持，不阻挠、不保护；定点机构要积极配合，不自私、看长远、看发展。（四）落实考核奖惩，建立退出机制。建立“退出机制”，不断淘汰违规经营、不善经营、服务质量差的定点医疗机构。要落实奖惩措施、实行定期淘汰制度，每年根据考核，淘汰和增补部分定点医疗机构，增进其风险意识，营造行业竞争环境。（五）加强信息化建设，提升管理水平。医疗行为监管的繁杂性、专业性、即时性、长期性，决定了必须实现信息化、程序化、自动化。开发医保监督软件，解决人工监管费时、费力、效率低的问题；实现信息化、网络化管理，对重点部位实施重点监控；各监管机构互动，监管资源共享，提升监管效能。（六）加强机构队伍建设，强化管理能力。各级经办机构都应设立专门科室，做到机构固定、职能专一、精力集