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合同编号：_工伤仲裁申请书范本甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 5 页工伤仲裁申请书范本申请人：被申请人：法定代表人：风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为：_。_年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日_劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。此致_劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：_年_月_日风险提示： 递交劳动争议仲裁申请书的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。第 4 页 共 5 页
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