老患者起搏器的过度治疗及处理.ppt

老年患者起搏器的 过度治疗及处理,武警总医院心内科 罗建平,起搏器主要用于治疗严重的缓慢型心律失常,心动过缓,心脏老化,传导系统退行性改变,A儿童期窦房结：起搏P细胞（箭头所示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少,B老年人窦房结：起搏P细胞（箭头所示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润,A儿童期的房室结：上下走形的胶原纤维束将细胞分隔成大小不等的细胞团,B老年人的房室结：可见明显的脂肪浸润,老年患者起搏器的过度治疗及处理,患者的选择,导线放置位置,起搏器的管理,患者的选择,患者选择,症 状,头晕、健忘、 黑蒙、晕厥,疲劳、活动 耐量降低,充血性心衰、 心绞痛,心动过缓,？,心动过缓和症状是否有因果关系,患者选择,心动过缓,？,可逆因素,老年人合并疾病较多(如心肌缺血、房颤等),药物使用也多, 除外病因为可纠治的短暂性心动过缓，如某些药物作用、电解质紊乱、内分泌失调、感染等,高钾血症导致室性逸搏心律,高钾血症纠正后心电图,解决方法,严格掌握适应症，避免不必要起搏器植入 寻找原因，进行原发病的治疗 减少药物治疗对心率的影响：剂量调整，药物调换,导线的放置位置,传统起搏位点选择,心房：右心耳,心室：右室心尖部,左室功能,右室心尖部起搏,？,MOST 试验 6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累计的Vp% 结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系 DAVID 试验 左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40 结果： DDDR 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率,MOST Trial: J Am Coll Cardiol 2004 Jun 2;43,RVA起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？,Wilkoff B, et. al. Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:468,OKeefe JH等研究发现，与其他因素相比，右室心尖部起搏高度预示LVEF会下降7个数值 （OR 6.6,p=0.002）,OKeefe JH, et al. Am J Cardiol 2005;95:771,RVA起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？,Van Oosterhout, et al. Circulation 1998,RV Apical Pacing: Myofibrillar Disarray,Karpawich: AHJ 1990;119:1077,RVA起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？,长期的右室心尖部起搏可能会导致： 加重心衰 1,3-6 加重房颤 1-3,5,6 增加死亡率 / 病变4,6 动物和临床实验显示右室心尖部起搏会导致左室激动和收缩的不同步 7-9 1 Danish Trial: Am J Cardiol 2000 Nov 2;86(9 Suppl 1):K116-K118 2 CTOPP Trial: NEJM 2000;342:1385-91. 3 MOST Trial: J Am Coll Cardiol 2004 Jun 2;43 (11): 2066-71 4 AVID Trial: JAMA 2002;288:3115. 5 MOST Sub-Study: Sweeney, et al. Circulation. 2003; 107(23):2932-2937 6 Danish II Trial: J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23. 7 McVeigh, et al. (1998) MRM 39:507-513 8 Prinzen F, Peschar M. Relation Between the Pacing Induced Sequence of Activation and Left Ventricular Pump Function in Animals. PACE. 2002;25Pt. I:484-498 9 Wyman BT, Hunter WC, Prinzen FW, McVeigh ER. Mapping Propagation of Mechanical Activation in the Paced Heart With MRI Tagging. Am J Physiol 1999 Mar;276 (3, Pt 2):H881-91,右室心尖部起搏的研究总结,解决方法,优化右心室起搏位点,右室流出道优化的起搏位点,LAO,PA,RAO,RVOT起搏是否优于RVA？,目标：回顾性研究来评价长期RVOT vs RVA起搏在永久起搏患者左室功能和房室瓣返流状况方面的表现 方法： 1996-97年植入，随机分成RVOT和RVA两组 2004年，共统计27位患者，RVOT（13），RVA（14） 比较植入前和7年后的心超参数、QRS宽度和NT-proBNP水平 结论： 两组QRS宽度无统计学差异 具有正常左室功能的RVA永久起搏导致了左室收缩和舒张功能损害 RVOT永久起搏可以减缓心脏的重构 7年后RVOT组显现较低的NT-proBNP水平,2010ESC心衰器械治疗指南更新,具有传统起搏器植入适应证的的心衰患者:推荐双室起搏来替代右室起搏,起搏器的管理,心室起搏比例过高 心房起搏比例过高,起搏器的管理,心室起搏比例过高 心房起搏比例过高,起搏器的管理,1 Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. PACE. June 2000;23(6):934-938. 2 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596. 3 Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan JM. J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339. 4 Wilkoff BL, Khlkamp V, Volosin K, et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386. 5 The DAVID Investigators. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123. 6 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008.,不必要的右室起搏增加了患者因心衰入院的风险和房颤的发生,对于需要植入双腔起搏器并且有自身房室下传的患者，我们应 程控延长AV间期使右心室起搏比例最小化，或程控成DDIR模式， 或为他们选择具有能最小化心室起搏比例功能的植入装置,Circulation .2005;111:240-243,ESC2007心脏起搏和心脏再同步治疗指南,MPV=最小化心室起搏比例,解决方法,适当延长AV/PV间期,部分病窦患者,适当延长AV/PV间期,心室起搏比例仍很高,？,MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004 Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527,心房起搏比例增加导致心室激动时间延后,Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527 Linde C, PACE 1994;17:1581-1589,夜间，迷走神经占主导作用时会使房室结或结下的传导更为延迟,Linde C, PACE 1994;17:1581-1589 MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004,不合适或过于激进的频率应答，也会导致下传的 心室激动时间被不恰当地延长,不恰当的频率应答,合适的频率应答,解决方法,心室起搏比例过高 心房起搏比例过高,起搏器的管理,MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004 Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527,心房起搏比例增加有可能导致不必要的心室起搏,解决方法,频率滞后 功能,休息频率/ 夜间频率,频率滞后功能,通过降低起搏频率，允许自身心率在发生起搏前降至滞后频率 滞后的目的是促进自身传导 主要