血液透析处方的合理设定.ppt

血液透析处方的合理设定,血液透析处方的内容,透析方式及时间 透析器的选择 血管通路及血流量 抗凝剂的应用 透析液 干体重,血液透析的基本方式,程序透析（钠曲线/超滤曲线） 单纯超滤与序贯透析 血液滤过及血液透析滤过 血液透析血液灌流 高通量透析及高效透析,程序透析,通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。 多用于单次透析超滤量过多，或经常出现失衡、低血压等并发症患者。,单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF,机理 ：血流动力学稳定 清除过多水分 血压 溶质无变化 适应证：顽固性心衰 肾病综合征 透析患者水肿严重、透析时易低血压 单纯超滤 HD,水负荷过多的危害,心脑血管疾病,Arch Intern Med 1993, 153 : 154,The more, the better once a week (without economic problems ) 至少1 month 1次,HDF,HD、HF与HDF的清除效果,HD+HP,对血液透析慢性并发症的预防有重要意义 HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等 HP已不单独用于CRF HD+HP可减少透析次数和时间 Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66,HD+HP临床应用,减轻皮肤瘙痒 缓解心包炎 治疗周围神经病变 改善高凝状态,高通量及高效透析,高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD),Kuf 20ml/min 技术条件 高通量透析器/滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原,高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED),尿素清除率210ml/min,血液透析器的选择,血液透析器的发展历史,联机,血液,-,透析滤过,高通量,血液透析,血液,-,透析滤过,血液,-,滤过,低通量,-,血液透析,治疗,方式,修饰,纤维素,其他,合成膜,三醋酸,纤维素,FMC 低通量,聚砜膜,PAN,醋酸纤维素,纤维素,膜,材料,空心纤维,透析器,平板型,“盘卷”,平板型,“金属板”,平板型,“旋转式鼓桶”,膜,形状,2000之后,90s,80s,70s,60s,50s,1940,+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜,生物相容性 合成膜优于纤维素膜 预充容量 通常成人透析器容量为6080 ml 膜面积 膜面积越大清除效果越好 质量价格比 KoA值与Kuf值,透析器的选择,透析器的评价,抗凝性 膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素的用量 顺应性 血室扩张不宜过大 血流阻力 通常20 mmHg 破膜率 透析膜通常可耐受500 mmHg 残余血量 通常不超过1.0 ml 重复使用率 复用透析器容量下降15，超滤率下降25应丢弃,低通量/高通量膜,高通量膜,低通量膜,肾小球基膜,低通量膜,高通量膜,孔径大,孔径小,低通量膜,高通量膜,透析器的评价,清除率,（单位：ml/min）,超滤率（UFR） 低流量透析器UFR：4.28.0 ml/(mmHgh） 高流量滤过器UFR：2055 ml/(mmHgh）,血管通路的选择 血流量,血流量,一般情况下要求每分钟的血流量至少达到体重的四倍。 清除效率随血流量增大而增加。,抗凝剂的应用,常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 无肝素透析 其他抗凝法,常规肝素抗凝法,持续给药法 体内首剂肝素：开始前515 min，肝素0.10.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注 维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续滴注 血透结束前3060 min停止使用肝素,肝素剂量的调整 基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整,肝素的不良反应,出血并发症 急性出血 长期隐性出血 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发,低分子量肝素抗凝法,应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案 透析时间4h，Hct30，剂量60IU/kg 透析时间4h，Hct30，剂量80IU/kg 透析时间5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用 不良反应 出血 血小板减少症 过敏反应,无肝素透析,应用指征 活动性出血、高危出血倾向者 有肝素应用禁忌症者 应用方案 肝素生理盐水 肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗 高血流量（250300 ml/min） 生理盐水定时冲洗透析器 每1小时用100200 ml生理盐水出血冲洗,注意事项 尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在5左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析,局部枸橼酸盐抗凝法,原理 枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶 应用指征 活动性出血患者 肝素引起严重不良反应者 应用方法 应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入 使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入,枸橼酸钠浓度 一般为346，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在2.55 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果 钙盐的补充 5氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注 并发症 容量负荷过多 高钠血症 代谢性碱中毒 低钙血症,局部体外肝素抗凝法,适用于有活动性出血、高危出血倾向时 使用方案 方法一 不给予首剂肝素 用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)0.003血流量60 静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为0751 方法二 首剂肝素2000IU，追加量为1000IU/h 首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg，追加量10mg/h 注意事项 反跳现象 鱼精蛋白的不良反应 过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制,透 析 液 成 分,透析液成分,钠浓度 钾浓度 钙浓度 透析液含糖问题,钠浓度,高钠透析 ( 145mmol/L) 透析中自我感觉好，无明显不适，血压稳定 弊 高钠透析 透析后血钠水平升高 透析间期口渴、 高血压发生或加重 多饮、体重增长过多 影响心功能,钠浓度,低钠透析 缓解透析中高血压的发生 （130mmol/L） 透析后无口渴感 透析间期体重增加少 透析中血压高可采用 低钠透析（130mmol/L）,钠浓度个体化,弊 低钠透析 血浆晶体渗透压降低 细胞内水肿 影响脱水效果 恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压,可变钠透析 （专家推荐） 上升型 从低到高 （145150mmol/L） 下降型 从高到低 （135139mmol/L ） 间断型 高 低 高 低,钾浓度,高钾血症 透析患者常见 透析液钾浓度 常规0.04.0mmolL 一般采用 2.0mmol/L,钾摄入差 呕吐腹泻 利尿剂应用大量丢失钾 心律失常,钾浓度,钾浓度个体化 选择 K+4.0mmol/L,低钾血症 增加加压素敏感性，血压升高；增强高钙引起的心肌收缩作用,钙浓度,血清游离钙浓度 1.5mmolL 高钙 透析液 1.88 2.25 mmolL 中等钙 透析液 1.50 1.75mmolL 低钙 透析液 1.00 1.25mmolL,钙浓度 透析液钙浓度对血清离子钙的影响,Kidney Int.1993; 43: 630-640,美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其 疾病的临床实践指南,血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为 1.25mmol/L（观点） 更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）,使用含钙结磷剂的患者 透析液钙浓度1.251.5mmol/L，密切观察血PTH、钙、磷水平 起始使用钙浓度1.51.75 mmol/L透析液，血钙升高时改用1.25 mmol/L透析液 使用活性D3治疗或血钙升高的患者， 1.251.5mmol/L透析液 低转运性骨病，应谨慎使用低钙透析,个体化的透析液钙浓度,高血磷对预后的影响,1.00,1.25,1.50,1.1-4.5,4.6-5.5,5.6-6.5,6.6-7.8,7.9-16.9,相对死亡危险 (RR),按照血清磷分组 (mg/dL),1.00,1.00,1.02,1.18*,1.39*,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P 乘积(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,含糖透析液,含糖透析液 根据含糖量： 无糖透析液 等糖（ 110mgdL ）透析液 轻度高糖浓度(200mgdL)透析液,干体重,概念,患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、液体平衡时重量。 临床定义为在透析时出现症状及低血压时能耐受的最低体重。,关于干体重概念的描述：,Charra等人：“透析结束时达到的液体状态应该是病人可以保持正常的容量状态直到下一次透析时，即使存在水钠滁留的状态”；“干体重时，细胞外液（ECV）应该达到或接近正常容量状态，不能低于正常。” Curtis 等人提出“干体重应该是透析前血压处于正常范围的体重。”,在临床工作中，每次透析均须除去透析间期蓄积的体液，以求透析结束时达到一个体液理想的平衡状态，干体重也就是体液处于平衡状态的体重。 干体重设置过高，透析不充分，液体在体内蓄积，处于体液过多状态，则容易出现高血压和肺水肿；而当干体重估计过低，超滤过多，则导致容量不足，并将增加透析过程中出现低血压的危险。,可能出现的情况：,体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处于营养不良及体重下降，从而高估干体重引起容量超负荷。 透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超率量过多；或者是超滤量过高，以至于过多的组织液不能及时被吸收入血。 当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。,临床工作中干体重的测定,大多数临床医生确定干体重仅根据临床经验以及胸部X线检查。 临床经验法往往受医生和病人的主客观因素影响。 X线检查虽方便，但在很多情况下也不客观。,X线检查法：,胸部X线检查法使用方便,但不能预测透析中脱水量。另外，通常CTR标准不适合于高血压心肌肥厚者心包积液者横位心者及不能立位摄片者。,超声波法：,1989年Cheriex等人提出利用超声波测定下腔静脉(IVC) 直径来估计血透病人干体重的方法。IVC可作为反映右房压力的一个指标,他们在透前、透后分别测定IVC 直径和深吸气时IVC直径减少数（即萎陷指数),并计算IVC直径/体标面积 之比值( VCD)单位为mm/M2。已经明确， VCD 值与右房压(mRAP)有良好的相关性。,X线测量法：,CTR是一个常用的指标； DON等人在1990年提出：胸相检查法。即分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺门血管宽度(VPW) 、心脏横径（TD）、奇静脉宽度 和胸腔积液的改变等；在胸片上，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上述指标的变化，透后均有明显改善。TD和VPW是估计干体重的有效指标。,血浆ANP法,1992年Kuwahawa 等人提出通过测定血浆HANP 估计干体重的方法。他们发现血透病人的血浆HANP浓度与心胸比(CTR)有显著相关性，与年龄和血透时间无关。在超滤和血透过程中,随着液体的清除,血清HANP也明显下降。丸茂等也发现透析脱水时ANP 的下降,与体重和血浆容量下降明显相关。以上发现提示HANP是估计血透患者容量状态的有用指标。,生物阻抗法（传导率的测定）,传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞内、外容量状态的差异。方法是将电极置入病人小腿周围或上、下肢末端，测定其电流频率的高低。在正常人中，通过这一技术测定的细胞外容量与采用同位素标记技术测得的结果相关性非常好。 该法估计血透病人的干体重比较简 便，准确。但透析患者和正常人在不同的组织间隙，液体分布是否类似尚有疑问。,干体重的测量,87.3 kg 什么? 脂肪? 肌肉? 骨骼? 器官? “固体”? “液体”? 细胞内? 细胞外?,体重的变化,5 kg 什么? 脂肪？ 肌肉？ 骨骼？ 器官？ “固体”？ “液体”？ 细胞内？ 细胞外？,2009.1.1,2009.7.1,透析间期体重的改变 . 容易,2 kg 的什么? 脂肪 肌肉 骨骼 器官 “固体” “液体” 细胞内 细胞外 ,星期一后,星期三前,模型的改善 (体重和水容量),重要器官和血液,骨骼 (骨, 软骨),肌肉,脂肪,皮肤, 粘膜,几乎恒定不变取决于高度,几乎恒定不变 取决于高度,几乎恒定不变 取决于表面积,干体重的标准,一般状态良好,饮食、睡眠佳,无呼吸困难,可平卧,活动后无明显气短 周身无浮肿,肺部无罗音 X线:心胸比例正常,无肺瘀血表现 血透过程中增加超滤出现低血压反应。,处方的实施,评估处方,修订处方,实施处方,透析充分性,病人预后 -生活质量 -社会回归 -患病率 -死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, KI, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,Kt/v和URR实际值低于 处方值的原因,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20 P=0.11,0.87 P=0.26,1.00 (ref),0.69 P=0.0