糖代谢异常患者优选降压方案.ppt

糖代谢异常患者优选降压方案,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻,中国心血管病报告2008-2009. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,高血压与糖代谢异常经常合并存在,高血压伴IGT,高血压伴糖尿病,高血压伴代谢综合征,高血压伴糖代谢异常主要有三种类型：,IDF2010年最新全球数据,中国糖尿病大规模流行病学数据,全球糖耐量减低的患病率已超过糖尿病,IDF Diabetes Atlas 4th edition Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素的状况,中国高血压患者合并糖调节异常的比例非常高,综合控制慢性病多种危险因素，卫生部2009,糖耐量受损（IGT）和心血管病危险 的流行病学,餐后血糖比空腹血糖更能预测未来CVD的危险 控制餐后血糖可能降低心血管病危险和死亡率 糖尿病和糖耐量异常（IGT）病人冠心病、脑中风的危险增加 中风病人，未确诊高血糖的患者行OGTT检查多数有负荷后高血糖,ESC 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南 2007,MS患者发生糖尿病的风险较正常人高3-5倍 MS患者发生心血管病的风险较正常人高1.5-3.5倍,代谢综合征因其潜在危害而备受关注,IDF一项共识声明指出：MS是心血管疾病 和糖尿病的代谢相关的高危因素！,Alberti K, et al. Diabetic Medicine. 2006; 23: 468-480.,Cooper D, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(5 Suppl): S28S34.,新增,总体心血管风险评估指标,高血压与代谢综合征ESH2012热点,糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南 列入危险因素,首次，将超重和肥胖列为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,高血压与代谢综合征ESH2012热点,首次，将IGT纳入心血管疾病的危险因素 首次，将糖尿病纳入心血管疾病极高危人群 首次，将代谢综合征纳入ARB的适应症人群,30-60 minutes/day 即使5%的体重减轻也能改善预后,High fiber, low fat diet 3 meals/day,更重要的是，它可以减少糖尿病的危险因素和代谢综合征的组分，比如肥胖、高血压、高血脂和高血糖,应该用于每一个病人，并在 每次诊治中加以强化。 生活方式干预可以有效地延缓 或预防糖尿病及微血管和大血管病变的发生。,糖尿病前期ACE/AACE共识,2009,糖尿病前期ACE/AACE共识,2009,生活方式干预是治疗的基础,RAS 抑制剂如何预防糖尿病?,增加骨骼肌血流 增加葡萄糖摄取(同时增加肌肉体积/降低脂质聚积?) 增加胰腺血流 保存细胞功能? 升高血钾 低血钾与糖尿病的发生有关 脂肪细胞合成Ang II 肥胖人群合成增加(ang II 可以作用于脂肪细胞，如：减少脂肪蓄积/合成瘦素?) Ang II与胰岛素的相互作用 - ang II可能会抑制胰岛素活性,缬沙坦改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗,*p0.01，*p0.05，*p=NS vs. 安慰剂；p0.01 vs. 缬沙坦 BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,较基线变化率 (%),BMI,血浆瘦素,HOMA-IR （胰岛素抵抗指数）,血浆去甲肾上腺素,缬沙坦 80-160 mg/d (n=46),非洛地平 5-10 mg/d(n=45),-20,-10,0,10,20,30,40,-4.7*,0.1,-10.1*,0.6,-20.0*,-3.8,-13.8*,38.8*,Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.,91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周,ESC 2010最新发布的KYOTO HEART亚组分析： 对于合并代谢综合征的高危高血压患者，缬沙坦显著降低心脑血管事件风险,Kimura S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.,对KYOTO HEART研究中1081例存在代谢综合征、既往无心血管事件的高危高血压患者进行亚组分析,6.2%,12.5%,心脑血管事件 显著降低,HR 0.46; 95%CI 0.30-0.71,RAS blockade and diabetes prevention in Clinical trials,NAVIGATOR研究，首次以主要终点评估 ARB是否可显著降低新发糖尿病风险,NAVIGATOR 全球入选患者情况,主要入选标准 IGT* FPG 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 和 年龄 50 岁，已诊断CVD； 或年龄 55 岁伴有 1 CVD 风险因素,*Impaired glucose tolerance according to ADA definition: Nathan DM et al, Diabetes Care, 2007,缬沙显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖,缬沙坦组,安慰剂组,缬沙坦组,安慰剂组,空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06） P 0.01,组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26） P 0.001,随机化后时间（年）,随机化后时间（年）,入选者空腹血糖组间比较,入选者糖负荷后2小时血糖组间比较,McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,代文(缬沙坦)是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发 糖尿病风险的降压药物,缬沙坦显著降低IGT患者微量白蛋白尿 发生风险32%,代文复代文确证预防糖尿病：不同研究，一致获益,Stevo Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231. The KYOTO HEART Study Group. European Heart Journal 2009;30:24612469. The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,新发糖尿病风险,除降糖药物干预外，降压药物也能够降低 糖耐量减低患者新发糖尿病风险,Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 167786. DREAM Trial Investigators. Diabetologia. Lancet. 2006 Sep 23;368(9541):1096-105. The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,高血压指南及糖尿病指南均推荐： 高血压合并糖尿病首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗,2010年ADA糖尿病指南： 高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB,Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87. American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血压指南： ACEI/ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物,糖尿病患者的血压升高具有容量依赖性特征,胰岛素抵抗和获得性盐敏感导致肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多； 高血糖造成渗透压增高，导致循环血容量增加 这类患者更适于用噻嗪类利尿剂排出水钠 降压带来的益处，要远胜于其所引起的不良代谢影响,张维忠.中华内科杂志, 2002, 41: 284285 Kopf D, Metabolism. 2001，50:929-35.,2010年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案,Diabetes Care.2010;33:S11-S-61,缬沙坦显著降低高危患者心脑血管事件 获益覆盖糖尿病患者,1.Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431-1439. 2.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9. 3.Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391. 4.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. 5.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,连续两天独立专场,17个口头报告，专场壁报展示 ESH 2012热点聚焦,肥胖和代谢 综合征,缬沙坦(Val)或雷米普利(Ram)添加 联合氨氯地平(Aml)/氢氯噻嗪(HCTZ)治疗 高血压性左心室肥厚合并2型糖尿病患者的疗效,RAS抑制剂相关热点研究,研究设计与方法,n=180 控制良好的2型糖尿病和左心室肥大的轻度至中度高血压门诊病人,2周安慰剂,n=154 血压未达标(SBP 130 mmHg and/or DBP 80 mmHg),治疗4周时,氨氯地平(Aml)10 mg/氢氯噻嗪(HCTZ) 12.5 mg,增加雷米普利10 mg,治疗12个月完成该项研究 n=142,除外第3个月无应答者, n=12,增加缬沙坦320 mg,在安慰剂期、氨氯地平(Aml) /HCTZ治疗期以及三药联合治疗12个月之后均进行超声心动图评价。,RAS抑制剂相关热点研究,超 声 心 动 图 随访,三药联合治疗,缬沙坦组与雷米普利组左室心肌重量指数都显著降低，较未加药时(氨氯地平/HCTZ联合)均有统计学差异, p0.001, 缬沙坦组较雷米普利组降低更为显著(p0.01); 缬沙坦组与雷米普利组安全性和耐受性两组相似;,RAS抑制剂相关热点研究,(mmHg),P0.05,LVMI(g/m2),SBP/DBP下降幅度相似,左室心肌重量指数都显著降低,p0.01,缬沙坦或雷米普利添加治疗后患者左室心脏重量指数均显著降低 其中缬沙坦组较雷米普利组降低更为显著,Val/Aml/HCTZ联合可有效逆转左心室肥厚，且显著优于Ram/Aml/HCTZ, 这种作用