tqm全面质量管理_社区卫生服务全面质量管理

社区卫生服务质量管理,黄海溶,一、全面质量管理（TQM）,概念 一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径 国际标准化组织（ISO）的定义 社区卫生服务全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足顾客（病人及社区居民）要求的条件下，进行卫生服务市场调查、服务项目设计、服务项目提供，把社区卫生服务机构内各部门的基础质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体一种有效的质量活动体系、制度、手段和方法的总称,全员是指社区卫生服务中心（或站、所）中所有部门和所有层次的人员。参加质量管理的人员是全体职工，包括领导人员、技术人员、管理人员直至每个工人。因为产品或服务质量是职工素质、技术素质、管理素质、领导素质的综合反映，因此必须使全体职工明确：质量管理，人人有责。,全方位是指不仅要对服务的质量进行管理，也要对与产品或服务质量有关的各项工作质量、服务过程进行管理，如以提高服务质量为中心的各部门人员的工作质量、方针决策的质量、成本质量、服务技术质量、服务结果质量、跟踪服务的质量等，即对全面的质量进行管理。,全过程是指其管理的范围从市场调查开始，一直到服务发生以后的全过程。为了使顾客获得满意的服务，不仅要对服务的形成过程进行管理，还要对使用过程进行管理，形成一个综合性的质量管理体系。从原来只管理服务提供过程扩大到管理市场调查、项目设计、服务提供、物资供应、服务技术、劳动人事、设备维护，以及随访服务等等各个环节，即实行全过程的质量管理。,全方法是指，管理质量的方法是多种多样的管理技术和方法的综合，包括科学的组织工作、数理统计方法的应用、先进的科学技术手段和技术改造措施等，并要求把多种方法结合起来，综合发挥它们的作用。影响服务质量的因素错综复杂，来自各个方面，要把众多的因素系统地控制起来，全面地管好，就必须综合运用不同的管理方法和措施，才能使服务质量长期地、稳定地持续提高。,一、全面质量管理（TQM）,特点 全员 全方位 全过程 全方法,一、全面质量管理（TQM）,目标 社区卫生服务全面质量管理的目标 设计符合居民健康需要的卫生服务，切实提高医疗卫生服务技术质量、不断改进医疗卫生服务的功能性质量和病人满意度，确保社区卫生服务整体质量的提高，建设服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范的社区卫生服务机构，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,二、全面质量管理的工作程序,PDCA循环 向全面质量管理的目标不断迈进,A,P,D,C,案例4-2-1,PDCA循环管理的成功案例,实施全面质量管理 严防输液观察室差错,事件 起点,某社区卫生服务中心自2000年起，该中心将严防差错事故的发生作为质量管理的重点。输液观察室将PDCA循环管理法运用于严防差错事故的管理中。 他们首先针对输液观察室的特点，找出了安全隐患： (1)患者多，流动量大，护士少，工作量大； (2)药品种类多，需注意配伍禁忌； (3)病种杂，易造成交叉感染； (4)青霉素批号不同，记录填写不规范。,事件 过程,进而分析可能的原因和影响因素： (1)输液室布局不尽合理，输液秩序维持不当 (2)配液时间把握不严，有多瓶待输入的药物同时配制的情况等 经大家深入讨论、集思广益，针对上述问题制订了输液观察室严防差错事故目标计划，提出力争护理差错发生率为0的目标，并制定了具体措施 。 加强基础管理 认真做好查对工作（首接负责制签名负责制等） 严把配液时间关,事件 过程,输液观察室严防差错事故目标计划的执行过程 成立差错事故评估小组，制订出具体防范细则 请有查对技巧、善于寻找薄弱环节的护士介绍经验、技巧，并进行具体的指导 定期召开护理安全分析会：每月组织召开一次护理安全分析会，大家踊跃发言，各抒己见，对当前可能存在的安全隐患进行再分析，提出各项有效的防范措施，杜绝差错的发生,事件 结果,通过以上计划的实施 改变了过去患者随便就坐，导致秩序混乱，核查困难，患者急，护士找患者难的现象 未发生差错事故 但是，发现了药物过敏试验在批号上比较混乱的新问题,事件 发展,他们又制订第2轮改进计划，就药物过敏试验，尤其青霉素批号，皮试结果的记录上进行规范 在第2轮计划结束时，又发现在消毒隔离和一次性用品用后处理上有缺陷，故在第3轮计划时，就将重点放在消毒隔离工作上，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。并提出相应措施和操作规范 经验总结：防范差错事故发生，主要在于要严格执行各项规章制度，认真检查督促、分析，不断发现存在安全隐患的薄弱环节，不断提出新的防范措施，不断完善，不断提高,案例思考 ,1.根据PDCA循环理论，该社区卫生服务中心对输液观察室的质量管理过程是怎样的？ 2. 本案例体现了PDCA循环的什么特点？,案例分析 ,P D C A 循 环 的 形 式 和 内 容,第一阶段：计划阶段（P）,按照顾客（即病人、居民等服务对象）的需要，通过调查、设计，制定出技术指标和质量指标以及达到这些指标的具体措施和方法。这一阶段的任务是找出问题，分析原因，确定目标，制定计划。具体过程包括4个步骤： 调查研究、分析现状、找出问题 分析产生问题的原因 确定目标 制定计划,案例再现,案例分析 ,第二四阶段：,第二阶段：执行阶段（D），又称实施阶段，就是要按照所制定的计划和措施去实施 第三阶段：检查阶段（C），就是对照计划，检查执行的情况和效果，及时发现问题。 第四阶段：处理阶段（A），就是要根据检查的结果采取相应的措施，巩固成绩、解决问题。又分为两个具体步骤： 根据检查结果，总结成功的经验和失败的教训，对原有的制度、标准进行修正，并使之标准化 对未解决的问题或新出现的问题，作为下一阶段的计划目标，再次进行计划，并从此开始下一个循环,案例再现,案例分析 ,1. PDCA循环一定要按顺序进行，它靠组织的力量来推动，车轮一样向前进，周而复始，不断循环，如图,图4-2-1 PDCA管理循环图,PDCA循环的特点,2. 每个科室、社区站，直至个人的工作，均有一个PDCA循环，这样一层一层地解决问题，而且大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环，如图,图4-2-2 大环套小环图,案例分析 ,3. 每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使质量管理的车轮滚滚向前。 PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步， 如图,图4-2-3 质量步步高图,案例再现,案例分析 ,三、全面质量管理的组织体系,（一）社区卫生服务质量管理的组织机构及其职责,一 级,二 级,三 级,社区卫生服务质量管理领导小组,质量管理领导小组下设质量管理办公室作为常务机构，负责本社区卫生服务质量管理的日常工作。该办公室可由各医疗、预防、保健机构办公室、医务科、护理部等各派一名负责人员参加作为骨干，另聘请13名专职人员组成。其主要任务是： （1）负责制定本社区卫生服务质量管理规划 （2）组织、领导卫生机构的质量检查和评比工作 （3）负责监督卫生机构和医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的执行情况 （4）负责接待和处理患者来访或对医疗卫生服务的投诉,体系,社区卫生服务机构质量管理领导小组,负责研究、制定本中心（站）的质量方针与质量目标 组织制定本中心（站）质量管理的各项规章制度，修订各项质量标准或规范 负责组织实施质量教育 监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正 定期汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并负有随时向社区卫生服务质量管理领导小组汇报质量管理工作情况的职责,体系,社区卫生机构服务质量自主管理,主要通过质量管理小组（QC小组）活动实施自主管理。其任务是： 检查、监督卫生服务工作各项规章制度和技术操作规程的执行情况 对病历书写、临床检诊、治疗护理、抢救、康复治疗、免疫接种、慢性病管理、健康教育以及特殊人群卫生保健等的技术质量和服务质量进行质量把关 负责质量的评比工作 定期向上一级质量管理小组汇报工作,（二）质量管理小组（QC小组）活动,QC小组是指从事各种具体工作或劳动的职工，围绕组织的质量方针、目标和工作现场存在的问题，运用质量管理的理论和方法，以改进质量、提高社会和经济效益、提高人的素质为目的，在自愿的原则下，由工作性质相同或相近的员工，以小组形式组织起来，通过定期的会议及其他活动进行质量改进的一种组织。,案例4-2-2,一个社区卫生服务中心 门诊输液护理站QC小组活动纪实,开展QC小组活动 提高门诊输液工作质量,选择活动课题 ,近几个月来，社区卫生服务中心门诊病人明显增加，且门诊输液病人增多，出现了工作流程忙乱、病人怨言增多的情况 中心门诊输液护理站QC小组立即针对 此问题开展现场质量管理活动,分析原因 ,QC小组成员一起分析了造成这一问题的原因，主要是： 门诊输液病人比去年同期增加50%以上，日输液量达300多人次，其中30%为小儿输液，穿刺难度大，用时长，导致门诊输液病人等待输液的时间延长，最长达30分钟以上，使投诉率增高 由于门诊输液工作量和工作难度的增加，使原来设定的输液流程不再适应现状，在每日输液高峰时段，护理人员未能集中进行输液工作，显得忙乱 护士为了完成工作，经常延迟下班，身体过度疲劳，情绪低落，工作效率降低,作业环境控制，输液室医疗区域需要进行布局调整； 本中心在群众中享有一定声望，服务区域内病人愿意选择到此诊疗，对改进服务、提高工作效率的举措必然支持和接受，从而获得客观的评价资料；,人力资源的潜能，QC小组成员均有多年临床护理经验，操作熟练，掌握与多元角色病人沟通的技巧，具有良好的职业情感，对改变现场质量问题有迫切愿望，具有自愿参加QC小组的热情；,时机选择合适，中心已决定在近期部署门诊的改造装修工程计划； 中心的行政支持，对QC小组活动予以关心、鼓励，并给予精心指导。,确立小组活动目标 ,病人向输液室提交治疗单至得到直接护理治疗的等候时间控制在10分钟以内 接受治疗的病人对输液室护理服务满意度达到95%以上,可行性分析,拟定对策措施 ,创造良好的输液环境，根据病人的需要提供座位和床位，使病人愉快地接受输液；在小儿输液区，加强采光，以利于查找静脉，提高穿刺成功率，且在小儿输液区的墙壁上粘贴活泼可爱的卡通画、识字图片，播放儿童喜欢的节目，以缓解儿童恐惧心理；在成人输液区，设置阅报架，放置书报，供病人观看，并播放一些轻音乐或健康教育知识以缓解紧张心理。 合理安排护理工作，采取弹性排班，落实岗位内容和职责，充分体现以病人需要为中心。 改善工作流程，通过简化输液登记程序、发给输液病人序号牌、设巡视护士、开展宣教活动等措施，优化输液工作流程。 实行全员培训，加强技术训练，提高静脉穿刺成功率。 定期开展病人满意度调查，征求病人意见，不断总结经验，改进工作。,活动开展效果 ,门诊输液病人等待输液的时间明显缩短，由原来的30分钟降到10分钟以内 输液流程井然有序，病人满意度由原来的86.5%上升至95%以上 护士工作效率、工作热情和工作质量提高，加强了护患间的沟通，医疗纠纷明显减少，达到了预期目标,案例思考 ,1QC小组在全面质量管理中的意义和作用是什么？ 2本案例中的QC小组是如何遵循PDCA循环法开展质量改进工作的？,案例分析 QC小组活动,第一阶段（P）：选题制定计划和措施 发现问题（工作流程忙乱、病人怨言增多） 寻找原因（头脑风暴法或鱼骨图法：门诊输液病人数量明显增加，小儿患者增多，使病人等待输液的时间延长；原设定工作流程不适应变化；护士不能集中进行输液工作且经常延迟下班，身体过度疲劳，情绪低落，工作效率降低） 确定质量改进目标（病人向输液室提交治疗单至得到直接护理治疗的等候时间控制在在10分钟以内；接受治疗的病人对输液室护理服务满意度达到95%以上） 制定计划和具体措施（创造良好的输液环境；合理安排护理工作；改善工作流程；实行全员培训；定期开展病人满意度调查） 第二、三阶段（D、C）：计划实施、检查（略） 第四阶段（A）：总结效果,QC小组选择活动课题的要点,活动课题是QC小组在一个时期内的质量目标，关系到 QC 小组活动的方向、深度和广度 选题要点： 选择周围易见的课题。 选择QC小组成员共同关心的关键问题和薄弱环节。 “先易后难”，注重能够解决的“小”课题。 选择具体的课题,一定要有目标值。,案例分析 QC小组活动,制定目标 5W2H方法、 SMART 原则,选定好主题后,应制定工作目标。为此，要先了解目前的现状，确定改善的空间大致有多大。制定的目标应是经过努力可以实现的 确定目标的 5W2H方法： What，做什么，即主题项目及目标值(数据)。 Why，为什么做，即明确开展此项目的目的。 Who，谁来做，即QC小组成员的分工。 Where，何处进行，即进行的场所及配合部门。 When，何时做，即制定出阶段计划和进度。 how to do，如何做，即工作和解决问题的方法。 how much，成本如何，即大约需花费多少成本。,案例分析 QC小组活动,SMART 原则,Specific，目标要清晰明确，就是主题要明确。 Measurable，目标要可衡量，就是要以数据作为目标。 Attainable，目标经努力是可达成的，就是不要制定做不到的目标。 Relevant，制定的目标是集体与个人都需要的。 time table，目标的实现、考核是有时间计划的。,案例分析 QC小组活动,制定达成目标的工作计划,制定目标后，全体QC小组成员应探讨达成目标的具体方法，并将每个方法由QC小组成员分工担任。在此基础上，制定QC小组工作计划，各QC小组成员应对所分配的任务也制定出相应的工作计划。计划的进行状况，可使用检查表定期查验。,案例分析 QC小组活动,四、社区卫生服务 全面质量管理的实施,全面质量管理体系的建立 社区卫生服务质量过程控制 社区卫生服务质量评估与持续改进,（一）全面质量管理体系的构建步骤,（1）确定顾客和其他相关方的需求和期望 （2）建立组织的质量方针和质量目标 （3）确定实现质量目标必需的过程和职责 （4）确定和提供实现质量目标必需的资源 （5）规定测量每个过程的有效性和效率的方法 （6）应用这些测量方法确定每个过程的有效性和效率 （7）确定防止不合格并消除产生原因的措施 （8）建立和应用持续改进质量管理体系的过程,案例4-2-3,社区卫生服务中心的 流程管理模式,科学、快速、链接式的 全面质量管理,案例展现 ,某社区卫生服务中心领导班子取得共识：“质量管理是社区卫生服务管理的核心，按照新的医学模式理念，“六位一体”服务模式的要求，社区卫生服务管理最终应体现在为服务对象解决健康问题、提高生活、生命质量的标准中，所以社区卫生服务管理中除必须的医疗质量的常规要求之外，重点是把质量管理放在整个健康管理的各个环节，实施全程的管理，链条式的管理”。,他们将这一管理思想付诸实践并尝试了“用制度约束行为，用行为体现规范，用规范反映质量”的管理模式，突出社区特点，建立了一整套适合社区卫生服务的、规范的质量管理制度和机制，按照过程管理模式编制了“社区卫生服务中心无缝式链接调控工作流程图”（如图），使中心全体人员明确工作职责和工作规范，明确人与人、部门与部门间的协调关系，从而使质量管理有章可循,案例展现 ,中心无缝式链接调控工作流程图,中心和服务站的门诊、出巡诊、住院、观察、家庭病床等服务，有以全科副主任医师以上专家为龙头，中级职称初级职称药护技协调配合的团队技术支持网络；平时运行形成了医疗文书、病历研讨及展示、医患双方责权统一的签字制等日常管理制度化；双向转诊、中心与服务站互转、专家会诊基本实现了及时、流程畅通；注重继续教育，每年全科医学培训率达100。 突出“以人为中心”的服务理念，建立并完善了一套保证诚信服务的制度和机制，如服务联系卡、热线电话与居民连接成网络，确保全天24小时服务，随叫随到，满足了社区居民不同层次的需求，同时开拓了一条与社区居民共筑健康的绿色通道。,案例展现 ,实行60岁以上老年人健康档案微机化管理，重点对慢性病人群，弱势人群，实施按计划、定时随访、输机管理。 健康教育、健康促进网络化，形成以中心服务站居委会为依托的三级健康教育、行为干预体制，实现了健康教育宣传上下互动，健康促进服务站定期落实，居委会协调配合，责任目标明确的网络系统。使万余老年人和近三万余社区居民受益，提高了居民健康保健意识和生活质量。,案例展现 ,社区卫生服务信息化管理是科学、快速的链接式服务系统正常运转的保障，各种质量活动信息定期、及时地在中心和各部门间传递，为有效开展健康管理活动和基本医疗服务提供了数字化工具，同时保证了居民需求的可及性。 同时，为保证社区卫生服务工作的落实，提高服务水平和服务质量，经中心职代会讨论，征求职工意见，制定了社区卫生服务中心质量综合评价标准与考核办法。,案例展现 ,社区卫生服务中心绩效考核标准（1）,社区卫生服务中心绩效考核标准（2）,案例思考 ,本案例体现了哪些以过程为基础的质量管理体系的管理思想？,案例分析 ,该社区卫生服务中心领导班子有着清晰的全面质量管理的思想和理念 强烈的质量意识、明确的质量目标 他们根据社区卫生服务中心的任务与功能以及社区居民的健康需求 确定顾客需求和愿望 （基本医疗和公共卫生服务） 从基础质量管理入手，明确各个部门及人员的职责，建立了适应服务功能需要的管理制度、工作规范，重视人员素质的提高，营造团队合作氛围，用信息化管理保证体系的正常运转 确定必须的过程、职责和资源（各过 程工作规范、管理制度；人员、信息）,重点抓好过程控制，形成部门间、人员间协调、流畅的工作机制 确定有效性和效率的测量方法 （纵横链条的连接关系、按规 范开展质量活动） 通过制定内部及外部质量评价标准，定期实施考核，使整体工作质量不断改进 测量、分析过程， 建立机制，持续改进,案例分析 ,（二）社区卫生服务质量过程控制,1. 社区卫生服务质量环 主要是由卫生服务市场调查、卫生服务设计和卫生服务提供三个工作过程构成的，而连接这三个过程的是卫生服务质量评价，它是卫生服务质量改进活动的前提和依据，如图,社区卫生服务质量环,服务市场开发过程,完整的服务提要 服务类型 服务规模 服务档次 服务质量,识别和确定服务需要 顾客 患者、居民和社会 供方 社区卫生服务中心,结合本中心的实际情况，如人、财、物、经营经验、市场宣传等,三个规范 ,服务规范： 规定服务应达到的水准和要求，即服务质量标准。 服务提供规范： 规定在服务提供过程中应达到的水准和要求。服务提供规范的制定，依据于服务规范，应明确每一项服务活动的要求，来保证服务规范的实现，即通常的服务过程程序化、规范化的要求。 服务质量控制规范： 规定怎样去控制服务的全过程中各个阶段的质量，特别是服务提供过程的质量。,2. 过程质量控制,过程质量控制的内容： 以病人的就医流程进行过程管理；以每一项具体操作的步骤进行过程管理；以各部门、专业分工的内容进行过程管理；将以上三个过程和其它相关工作结合的“接口” 进行过程管理，最终实现对全过程的质量控制。,过程控制的实施要点,识别过程 强调主要过程，简化一般过程 按优先次序排列过程 制定并执行过程的程序,严格职责 关注接口 进行控制 改进过程,案例4-2-5,过程质量控制实例,规范护士的服务行为 简化病人就诊环节,“一站式”门诊护士站工作流程图,接收病人工作流程图,案例思考 ,从质量管理的角度看，这两个流程图起到了什么作用？,案例分析,任何管理的内容都可以按照过程模式来识别、分析、提出控制的要点，以达到管理系统化、标准化的目标 服务流程管理就是按照过程模式、根据病人就医的全过程，包括病人怎么来的，经过了哪些环节，又是怎么离开的，实行全方位、全过程、全员性管理，即全面质量管理,服务流程管理,“蓝图技巧 ” 找出“真实瞬间” 这些“真实瞬间”连接成一个连续的流程图 从4个方面采取措施控制每一个“真实瞬间”的质量 ： 这个“真实瞬间”涉及几个岗位，每个岗位的主要职责是什么； 什么样的人适合这个岗位，招聘或选派合适的人； 每个岗位的行为规范和质量标准是什么，编写成岗位培训手册，对每个岗位的工作人员进行持续的培训； 确定每个岗位的责