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合同编号：_损害赔偿协议书甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 4 页损害赔偿协议书甲方：_ 乙方：_，_，_，_，_，_。 _年_月_日_时_分，梁_驾驶小客车（内乘王_、王_）由西向东行至北京市_区_与_国道交叉口西_公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王_抢救无效死亡。现梁_（甲方）与王_的六名近亲属（乙方）就王_死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议： 一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_支付给了王_的哥哥王_）。 二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后_日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_ 三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、 后果与甲方无关。 四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_死亡一事向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议， 九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日 第 3 页 共 4 页合同编号：_本文至此结
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