icu期间肺保护策略与进展蒋东坡ppt课件.ppt

ICU期间肺保护策略与思考,第三军医大学附属 大坪医院ICU,蒋东坡,2,主要内容,肺部併发症是ICU最常见的！ 主要原因（为何？） 临床处理策略（怎么办？） 可能机制（处理根据） 临床体会,3,思考一 ICU期间肺部并发症的种类,肺不张 肺部感染（肺炎） 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重 胃食管反流、误吸致化学性肺损伤,4,代罪羔羊,5,当心！ Be carefol ！,ICU - - - 时刻面临挑战 !,6,思考二、 ICU期间肺部并发症后果,ICU-专科（外科）风险 住院平均时间延长、费用增加 其他并发症 大麻烦,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44,7,思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素,入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 心功能不全,ICU期间 麻醉剂-镇静-止痛 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环-IABP 手术(部位、持续时间),出ICU后 护理-照顾不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),8,9,ICU病人,胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,危重患者,气管插管,机械通气,镇静药,高浓度氧,减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,住ICU时间3天，肺部并发症明显增加!,10,全麻术后院内感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,全麻术后医院感染,院前感染（抗生素）,术后真菌,ICU肺不张细菌,11,思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！,破伤风死亡率高！一定要死人吗？ 格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？ 脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？,12,理念！思想指导行动,否！,13,思考四 ICU期间肺保护的策略,住ICU期间肺功能的评估 住ICU期间肺功能改善方法 住ICU期间肺功能保护策略 住ICU期间肺功能恢复策略,14,1.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试,常规进行肺功能测试的价值存在争议 临床研究对肺活量的预测价值结果不一 对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,当代麻醉学,术前肺功能的评估,高危病人的肺功能状态,16,2. ICU期间的肺保护策略,用抗生素预防感染？！,17,1、COPD患者: 控制COPD急性发作 祛痰、解痉、抗感染 对于肺心病者利尿、强心 2、 3、,2. 策略 积极治疗原发病,18,2. ICU期间的肺保护策略,预防下呼吸道的污染 1、导致原因： （1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。 （2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。 （3）、医源性污染。 2、预防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。 （2）、彻底清除气道内的分泌物：,19,预防下呼吸道的污染,正确的吸痰方法： 胸部物理治疗： 是比抗生素好千倍的方法！ 主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。 主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。 体位引流：,20,2. ICU期间的肺保护策略,2、长期卧床： 鼓励咳痰： 体位引流：床头抬高30、防误吸 翻身叩背：频率：赫兹（赫兹次/）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。,21,22,振动排痰机,23,振动排痰机的临床作用,1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。 2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。 3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。,24,在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三 (75%) 的热量和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25 %) 由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为22和绝对湿度10mg/L (相对湿度50% )。当它们通过鼻咽和口咽时被加温到32左右并含有31mg/L的水蒸气，即相对湿度为90% 。 气管进一步给这些空气加温加湿到大约36和42mg/L，即相对湿度100% 。 吸进的空气在到达支气管的时候将会达到37并含有44mg/L的水分。也就是说达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把肺脏内达到这一水平的位置叫做“等温饱和界面Isothermal Saturation Boundary” (ISB)。这一界面不是气道内的某一个固定位置，它是一个动态的界面，取决于吸入空气的温度，水分含量和流量。空气越凉越干，等温饱和界面ISB就越靠近气道的下部。,25,这对病人将意味着什么？,26,加强人工气道的温、湿化管理,2、温、湿化管理的措施： （1）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对吸入的气体进行加温加湿。气体达到病人时，温度应保持在 35-37，相对湿度应达到100%。 （2）、雾化器：通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入(蒸馏水或药物)。并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降低气道阻力。 （3）、气道内注入或滴入生理盐水：吸痰前向气道内注入5-10ML生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml(每小时10ml)。,27,28,2. ICU期间的肺保护策略,3、口腔护理？！,29,功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼 廓清气道： 祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、） 富露施（乙酰半胱氨酸） 支气管扩张剂,2. 策略 呼吸道管理,30,尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间 避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO250% COPD鼻导管吸氧 3 L/min 合理应用有效抗生素 维持液体出入量平衡 适当镇痛 微创（理念贯穿整个围ICU期），甚至无创,3. 策略 减少不利因素,31,ICU的损伤控制-减少术中创伤,32,3. 策略,营养支持！,33,控制ICU环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂 加强营养！,糖皮质激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗,围ICU期气道管理的主要措施,34,思考五 围ICU期康复训炼应用价值,based on the following complete return to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problems reduced subsequent doctor-and hospital-based care lifelong health,35,Evidence-based Planning,36,bed mobility,37,What Can We Do,preoperative pulmonary physiotherapy management postoperative pulmonary physiotherapy management acute postoperative pain management incisions and sutures management postoperative complication management,38,思考六 Team Work,ICU doctor: Team Leader,CPT,RT,Nurse,Physician,Physician,Nurse,RT,39,【危重病医学的发展历史】,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。,40,重症医学的精髓是连续监护下