临床标本采集操作规范

实验室外的质量保证,（临床标本采集操作规范）,分析前因素导致误差（不合格标本）为46.0-68.2%（很难控制，反复强调） 析前中因素导致误差为15%以下 （一直重视） 析前后因素导致误差为18.5-47.0% （现代检验医学的理念，现开始重视）,影响检验结果准确的因素,分析前质量保证,对减少实验误差 提高检验质量尤为重要,Garbage in = Garbage out,标本采集、运送、接受程序,标本接受、拒收记录,分析前质量体系文件,真菌述,项目申请 项目选择 患者准备,采集标本 方法,标本运送 签收确认,标本质量空制（分析前）,一、做好分析前各项工作的重要性 1 、是检验质量的保证 2、获得有价 值 有意义的标本 3、能保证检验结果的准确、真实、客观 4、保证检验结果可靠、 有效、安全性,培训主要内容（三个方面）,二、标本采集前的要求 1、检验项目选择 是否合理和必要，是检验信息是否有用的前提。 检验项目的选择应遵循安全性、有效性、时效性和经济性。,正确的选择检验项目 检验结果才能够帮助医生有效诊断和治疗,抗菌素相关腹泻 做粪便真菌培养 难辨梭菌的培养 导管相关血流感染 仅作导管尖端陪养 外周血液细菌培养 血液血培养仅采集 单瓶或一个部位血 双瓶多个部位培养,2 、认真填写检验申请单 口头申请检验程序：接到电话立即记录患者相关信息、医师姓名、标本采集日期和时间 临床医生在30分钟内将纸子申请单送到检测实验室-实验室人员再次确认,检验前质量控制很大程度上在于患者的准备 这与临床医生与患者的沟通 患者是否遵医嘱去执行 影响检测结果主要因素：,3 、标本采集前患者的准备 注意固定因素和可变因素患者的准备及影响因素,固定的因素 年龄、性别、民族和地域等。,可变的因素 如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素;饮食、药物的影响为外源性的因素,饮食对检验结果的影响,运动对结果的影响,药物对检验结果的影响,检查项目对标本的采集有严格要求，如血糖、血脂、肌酐清除率的测定等，采集标本前对病人的饮食要有所限制。 根据试验项目应选择正确的标本采集物品(普通、无菌等)和不同种类的试管。,4、标本的采集,真空采血的正确方法和顺序 先采集血培养血清管抗凝管。,标本离体后的保存有特殊要求，如时间、温度、 湿度、光照等,5、标本的运送与保存,标本运送:选择适当的运送工具,在规定的时间内送达检测实验室！,标本的运送（注意生物安全问题） 1、标本容器密闭、隔离封装、标本正放、与申请单分开 2、标本交接和标本泄漏应急处理（培训）,发生标本泄漏、溢洒，不要立即打开标本箱，应将标本箱送至标本处置间，做好一级防护，在生物安全柜中打开，取出标本容器，用0.5%过氧乙酸或2000mg/L有效氯浸泡标本箱和标本管4小时后才进行清洗或无害处理,检验科与运送标本人员标本交接时双签字,运送人员将签收回单返回临床.,检验部门收到标本立即检查核对标本和检验申请单申请单包括主要内容有：患者姓名、性别、出生日期(年龄)、病历号、科室(病床号)、临床诊断、医生签字、标本采集时间和采集人等,6、 标本的确认及申请单核对,对不合格的标本(如试管选择错误、溶血、血少、血凝等)应退回说明原因 所处理的过程应有记录,每个标本容器上粘贴有与申请单 相符的特异识别条码,7、标本采集注意事项,告知病人注意事项； 认真核对医嘱及检验申请； 核对容器种类及数量； 采集前核对病人信息； 确定适当的采集顺序； 注意部分实验需要采集多个容器； 采集标本量应适当； 对抗凝标本进行及时和适当的摇匀； 避免避免剧烈振摇造成溶血。,1 申请单 (医嘱单) 2 标本容器的标识 3 患者准备 3.1 患者状态 3.2 饮食 4 采集时间 5 血液采集 5.1 采血注意事项 5.2 采集过程 5.3 采集部位 5.4 真空采血方法 5.5 血标本采集时建议的真空管使用顺序,三、标本采集手册目录,临临床血液检验标本的采集 静脉血液采集,标本采集手册目录,临床生化检验标本的采集,临床免疫检验标本的采集,临床微生物检验标本的采集,分子生物学标本采集,患者的准备 采集的方法 运送的流程 验收的标准 不合格标本拒收,各亚专业检验项目标本采集,1、严格按照无菌技术操作,防止交叉感染 2、真空采血过程如有血液外溢和污染，立即通过氧乙酸溶液或75%的酒精溶液消毒,采血材料严格执行使用前再次检查，保证安 全，采血人员对所采集的标本做好登记工作，,好多没做,静脉采血时，止血带离抽血扎针部位上方约5 cm距离，注意袖筒不要太紧，止血带压迫时间宜小于1min，若大于2min,大静脉血流受阻而使毛细血管内压上升， 可有血管内液和组织液交流， 成分的变化较大,血液采集,通常选择手肘中央部分较粗的静脉血管，若血管不明显，请轻拍手肘中央部位(约5-10次)，让血管较易浮现,小儿采用股静脉采血或颈外静脉采血，但有危险性，以少用为宜。,1、碘酒消毒穿刺点由内往外以环状涂拭消毒，直径约7.5 cm ，干躁后再用碘酒消毒，干燥后用75%酒精消毒 手不要触摸（要触摸须再次消毒） 2、真空采血系统， 血液足量后，拔出硬插管即止血,采集血夜：真空采血，按顺序采，若用普通注射器采血后，未取下针头直接将血液注入真空管内。,血液采集,不用不清洁、不干燥试管；抽血时间不要过长， 速度不要过快；也不要剧烈的震荡等，防止溶血,防止溶血：, 血凝系统(蓝头) (颠倒混匀8-10次) 血常规(紫头) (颠倒混匀8-10次) 血浆免疫(绿头) (颠倒混匀8-10次), 血清生化(红头),止血：病人手指压住棉签，手伸直抬高于心脏，保持两分钟(如果是有出血倾向）要压迫5-10分钟直到无血渗出为止)。,采血完成后，先将最后一支试管退出持针器 直接卸下针头放进锐器盒里，避免针扎意外,单手操作 防止刺伤,再次确认病人呼唤病人姓名 扫条码（采血时间)由运送部人员 或临床医护人送检标本到检验科。,呼唤,收取检验申请单(医生、护士、检验人员) 审查合格(核对检验单上病人信息、检验项目等清晰、正确) 检查真空管条码信息与申请单病人信息和检验信息一致, 首次晨尿：即留取清晨第一次尿，能真实的反映肾脏病情况。 随机尿：不为条件所限，适于门诊、急诊病人，但受多种因素影响，有形成分浓度较低 午后尿：午餐后2h尿中尿胆原和糖含量高适于这两种成分的检验，可提高阳性检出率, 中段尿采集法：女性病人先以肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液冲洗外阴部及尿道口；男性病人应翻转包皮，用肥皂水或1：1000苯托溴铵冲洗或消毒尿道口，弃去前段尿，收集中段尿10-20ml，盛于无菌容器内立即加盖送检, 12h尿：头晚8时排空膀胱并弃去此次尿液，再收集至翌晨8时前的全部尿液，适用于Addis尿沉渣计数。 24h尿：适于代谢产物24h定量测定，如尿蛋白、糖、钠、钾、氯、钙、尿酸、17-羟皮质醇和17-酮皮质醇等。应准确的收集24h尿液，,采集方法：早上8点到第二天早上8点小便全部收集在容器中，并测尿量，从混匀尿液中采集100-200ml送检。收集24h尿液根据检验 加入适当防腐剂, 应用清洁、有盖、干燥的一次性容器 采集尿液量：尿常规与一般定性检查留取尿液约30-100ml。 尿标本要新鲜，立即送检。放置2h以上尿中成分可发生变化，如红细胞、白细胞溶解等, 防止经血、白带、精液、前列腺液、粪便、烟灰等混入污染。作细菌培注意无菌操作。 尿胆原等物质因光分解或氧化，需要避光,病人标本采集前严格饮食控制，免疫法实验前无需控制饮食，化学法实验前3天严格禁食动物性食品，根据病人的病情酌情禁食维生素C等还原性药物,通常采取自然排出的粪便，无粪便排出可经肛拭子取标本，灌肠或服油类泻剂的粪便不适合做检验标本。粪便应取新鲜标本，不得混有水、尿液和其它成分,用勺子取新鲜粪便指头大小或2ml(稀便)放入便盒内，大便不正常的，应选择有脓血粘液部分。不要用卫生纸或其他吸水的物质包大便送检。婴儿不能用尿不湿上的大便,标本送检：大便标本采集后应立即送检，不超过1小时 标本处理：粪便标本应及时检验(一般在1小时内检查完毕)。试验器具必须干净，防止试验出现假阳性,标本拒收：粪便干了标本拒收 量过少的标本拒收； 混入了尿液或其它成分的标本拒收；,患者准备：取阴道分泌物之前应避免性生活、阴道冲洗 标本采集：采用无菌生理盐水棉拭子取阴道穹窿、子宫颈或阴道壁上多部位取材 标本运送：将标本置于消毒小瓶内，迅速送检。如需检查滴虫，应注意保暖。,标本处理：收到标本迅速涂片镜检，不能迅速镜检应将标本继续保温。制成薄涂片做革兰氏染色寻找线索细胞。 标本拒收：标本采集后未能及时送检，放置时间过长，未采取保温措施的标本。,患者准备：检查前3天应禁止性活动；查前排尿 标本采集：检查者右手食指涂润滑剂后置于肛门外慢慢插入，直至食指尽量插入直肠内。摸准前列腺，用力适中、均匀，先从上向下按摩前列腺左右叶2-3次，,挤压会阴部尿道，前列腺液便从尿道口流 应弃去第一滴液体，再用试管或玻片收集 标本运送：取样后立即送检，避免标本干涸 标本拒收：干涸的标本不能进行镜检，拒收,患者准备：患者放松心情，积极与医生合作 标本采集：医生进行腰椎穿刺采集，将脑脊液分别收集于3个无菌小瓶中，每瓶1-2ml即可 1瓶化学或免疫检查 2瓶做白细胞计数 3瓶做细菌学检查,尽量避免凝固和混入血液 标本运送：标本采集后应立即送检，不能超过1小时，以免影响检验结果。 标本拒收：标本太少、培养瓶未加盖，拒收,患者准备：放松心情，与医生配合 标本采集：浆膜腔积液标本由临床医生行浆膜腔穿刺术获得，如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术，穿刺术必须严格无菌操作。,采集标本量视检验目的而定。积液分别收集于3个无菌小瓶中,1瓶化学或免疫检查 2瓶做白细胞计数 3瓶做细菌学检查,标本运送：标本采集后应立即送检，不能超过1小时，以免影响检验结果。 标本验收： (1)培养瓶是否有渗漏、破损或明显污染 (2)检查培养瓶是否有标签 (3)检查瓶子上的标签与申请单是否相符 (4)检查标本是否足量,细菌感染临床指征 未使用抗菌药物之前 清除污染菌和定植菌 正确的采集方法 尽早采集标本 采集适量的标本 标本装入适当容器 注意生物安全 及时送检（ 2小时）,临床微生物实验室血培养操作规范WS-,标本采集、运送、接受、拒收,血培养血液标本采集,采集时机 皮肤准备 培养瓶消毒 采血量 双瓶（需氧厌氧） 采血套数（多部位） 振摇 及时送检,血培养成功关键环节,血培养指征,体温： 38 或 36 寒战，皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低 心率： 90/分； 呼吸率 20/分或PaCO2 10000/ul 或 3000/ul （核左移） CRP、PCT、G试验升高,Blood culture M47,患者出现以下一种或几种特征，建议做血培养,血液标本采集时间,寒战或发热初期时采集血 未使用抗菌药物之前采集,超过发热峰值后，病原菌检出率会降低。,（1）采血部位皮肤消毒步骤 三步法： 用70%异丙醇酒精消毒风干 再用碘酊30秒消毒 用70%异丙醇酒精消毒并风干 不允许手按压静脉，除非手已消毒 血液入瓶混匀,0.5%葡萄糖酸洗必泰或70%异丙醇消毒（成人和两月内新生儿及婴儿）。自然干燥,一步法,采血量,成人：8-10 ml / 每瓶 新生儿：0.5 ml /每瓶 儿童： 1-5 ml /每瓶 血液培养及比例 1：5 and 1：10,CLSI Document M47-A,双瓶：需氧瓶和厌氧瓶（一套）,穿刺取血后，勿换针头直接注入血培养瓶 血标本接种到培养瓶后，轻轻混匀以防止 血液凝固，立即送检血培养瓶送检，切勿冷藏,对怀疑菌血症的成人患者，推荐同时采集2-3套(不同部位)血培养标本。 对于间歇性寒颤或发热应在寒颤或体温高峰到来之前0.5-1小时采集血液，2-3 套,儿童菌血症患者采集一瓶需氧瓶。儿童厌氧菌菌血症罕见，常规血培养不做厌氧培养。,标本运送：采血后立即送检，如不能立即送检，室温保存不得大于2小时，最好置35-37孵箱中，切勿冷藏。 标本验收： (1)检查培养瓶是否有渗漏、破损或明显污染； (2)检查瓶子上的标签与申请单是否相符；,(3)检查血液标本是否适量，并在申请单上注明采血量，抗生素使用情况以及采血部位 (4)对于延迟送检的血培养瓶应注意肉眼观察微生物生长可视信号，如发现可视信号提示有微生物生长，应该立即直接涂片镜检和划线转种,痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送 约半数咳痰标本不合格 痰培养阳性：感染？定植？污染 ？ 临床很难回答，微生物检验更难回答 苛养菌比例低,咳痰标本,采集方法很重要,自然咳痰法,考虑细菌性肺炎的患者，痰标本每天送检 1次，连续2-3天；不建议24h内重复送检。 考虑分支杆菌感染者，连续3天取晨痰送检,咳痰标本的采集,标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除口腔菌 深咳，收集下呼吸道痰液 及时送检 连续2-3天,标本质量控制(分析中),痰标本质量的评估 不合格的标本,痰标本鳞状上皮细胞 10/每低倍视野=拒收,白细胞25/每低倍视野,痰标本质量的评估,合格标本 WBC25/LP 上皮细胞10/LP 白细胞内有细菌 有1种或2种优势菌,下呼吸道标本运送 将标本收集到无菌、密闭不泄漏容器里，1-2小时送到微生室,下呼吸道标本拒收原则 24小时重复采集的痰标本 革兰染色确定污染的标本 没有保护性套的毛刷标本 唾液、鼻拭子、咽部标本 厌氧培养标本,要和临床沟通,使用抗菌素前，少喝水 流动冲洗会阴、尿道口 清洁晨尿和导管导尿 耻骨穿刺吸取膀胱内尿液 （婴幼儿、和厌氧菌培养）,标