广西地方标准《养老机构老年人健康评估规范》（征求意见稿）

ICS03.080.99A 12DB45广西壮族自治区地方标准DB 45/T XXXXXXXXX 养老机构老年人健康评估规范Rules for health status assessment in long-term care facilitiesXXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施广西壮族自治区市场监督管理局发布DB45/T XXXXXXXXX前言本标准按照GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由广西壮族自治区标准技术研究院提出。本标准起草单位：广西壮族自治区标准技术研究院、广西老龄产业协会。本标准主要起草人：23养老机构老年人健康评估规范1 范围本标准规定了入住养老机构内的老年人健康评估的基本要求、评估内容、评估分类、评估程序、健 康分级、评估结果的使用与管理。本标准适用于养老机构老年人的健康评估。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1健康史 health history老年人既往疾病史、家族疾病史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老年人健康状况的重大生活事件和重要因素。2.2精神状况 mental condition老年人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。2.3功能评估 functional assessment对老年人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老年人完成日常生活活动能力的评估。2.4自理能力 self-care ability老年人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。2.5社会功能 social function老年人与周围人群和环境的联系与交流状况。2.6风险评估 risk assessment养老机构对在照顾住院老年人过程中可能出现的、易造成老年人意外伤害的危险因素的评价和预测。2.7健康档案 health file养老机构对住院老年人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，以及既往诊疗资料和体检记录。2.8多维分级 dimensions grads多角度、多层次的判断、评价和确定老年人健康状况的分级方式。2.9缺如 absence在正常人体中应有的部分（如器官、组织、基因等）而某些人体上没有，或相比起其他相似结构、功能部分存在缺少某些结构的情况。3 基本要求3.1 机构要求3.1.1 应配有独立的评估室，环境安静，采光通风良好，附近配有卫生间。3.1.2 应建立健康评估的标准程序和流程并开展自查与改进工作。3.1.3 应建立评估小组，按评估规范的要求开展评估。3.1.4 应接受行业组织的技术指导和监督检查。3.2 人员要求3.2.1 评估的人员应经过专业技术培训合格。3.2.2 评估小组由医生、护士、社工等专业人员组成。3.3 设备设施要求3.3.1 体检设施设备及器具体检设施设备及器具主要包括：a) 诊断桌椅；b) 诊查床；c) 体温计；d) 听诊器；e) 血压计；f) 手电筒；g) 一次性压舌板；h) 体重计；i) 有条件可选配心电图机等其他体检和医疗设备。3.3.2 日常活动能力检查设施设备及器具日常活动能力检查设施设备及器具主要包括：a) 老年人基本资料采集表（见附录 A）；b) 老年人多维健康综合评估问卷（见附录 B）；c) 巴氏指数评定表（BI）（见附录 C）；d) 工具性日常生活活动能力量表（IADL）（见附录 D）；e) 简易智力状态检查量表（MMSE）（见附录 E）；f) 其他测量工具。3.4 技术要求3.4.1 评估内容所涉及的技术标准参照临床医疗内科常规、临床医疗外科常规、临床医疗护理常规和中国康复医学的相应规定执行。3.4.2 老年人入住养老机构时，应填写附录A和附录B进行老年人综合评估；专项评估应使用专业量表，如：评估老年人自理能力时应使用附录、附录D，评估老年人决定能力时应使用附录E。4 评估内容4.1 健康史应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、手术史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。4.2 精神状况应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等异常动机的心理和行为问题的 信息，应由专科医师进行诊断。4.3 功能活动应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息， 应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。4.4 社会功能应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，出现异常应由专科医师诊断。4.5 风险评估应对压疮、跌倒、噎食等意外风险应进行专项评估。5 评估的分类和程序5.1 评估分类5.1.1 入院评估入院时应对老年人进行入院评估，事先应向老年人和相关第三方解释评估的目的和要求，并取得老 年人的合作。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在十四天内完成， 所有健康资料由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。5.1.2 例行评估例行评估每年应不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健 康档案中作阶段小结。5.1.3 即时评估当老年人健康出现重大变化或危急状况时进行的评估。评估时应首先回顾老年人既往健康情况、目 前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾计划，若请医生会诊应在健康档案 中同时记录会诊情况。5.2 评估程序5.2.1 评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语向老年人及相关第三方说明评估的目的、程序并征得老年人同意。5.2.2 评估员应使用老年人可以理解的语言，并随时解释和澄清老年人的疑问。5.2.3 评估结束后应及时告知老年人及相关第三方评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。5.2.4 评估结束后应记录评估结果并签字，不同评估员对同一位老年人分阶段进行评估时应分别签字。6 健康分级6.1 基础分级6.1.1 健康良好6.1.1.1 自理能力良好。6.1.1.2 最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗。6.1.1.3 无精神健康问题，社会功能完好。6.1.2 健康受损6.1.2.1 依赖他人帮助完成日常生活活动，存在发生意外的现实风险。6.1.2.2 存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病。6.1.2.3 最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病，已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向。6.1.2.4 存在病理性的精神问题。6.1.3 健康严重受损6.1.3.1 自理能力严重受损。6.1.3.2 出现危及生命的紧急情况。6.1.3.3 躯体疾病出现明显的恶化。6.1.3.4 存在严重的精神健康问题，或者存在伤害自身或他人的较高风险。6.2 多维分级6.2.1 自理能力6.2.1.1 完全自理能力通过基本活动能力测试，巴氏指数得分91分，工具性日常活动能力量表失能项目3项。6.2.1.2 部分自理能力通过日常活动能力测试，基本活动能力基本完好，巴氏指数得分61分90分；工具性日常活动能力量表，前五项中失能项目3项。6.2.1.3 无自理能力通过日常活动能力测试，基本活动能力严重受损，巴氏指数60分，工具性日常活动能力量表项目中全部为失能项目。6.2.2 精神状况6.2.2.1 精神状况良好老年人接触主动合作，认知功能良好，无持续的情绪问题和异常行为。6.2.2.2 精神状况受损老年人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在异常，但其严重程度较轻，尚能维持正常的 生活活动；其持续时间较短，通常在一个月之内即出现明显缓解；其原因往往是由于明确的外部因素作 用的结果。应由专业医师诊断。6.2.2.3 精神状况严重受损老年人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在病理性障碍，或者存在冲动毁物等异常行为， 或者精神功能出现严重而快速的衰退；这种精神障碍已经严重影响了正常生活；其持续时间较长或表现 为进行性恶化的趋势；其原因往往是自身内在因素的作用或者是不可逆转的器质性病变造成的。6.2.3 决定能力6.2.3.1 决定能力完好老年人通过智能测验，能独立做出决定。6.2.3.2 部分决定能力老年人仅通过智能测验。6.2.3.3 决定能力缺如老年人不能完成测试，或经过测试发现存有痴呆。7 评估信息的使用与管理7.1 评估出老年人的总体健康状况、自理能力、精神状况和决定能力，为入院、转介、出院、制订老年人照顾计划和风险控制提供依据。7.2 评估者运用评估结果仅作为老年人现有健康状况的说明，不代表今后的状况且非疾病的诊断。评 估结果作为老年人健康服务提供依据，不应以其他目的传播或泄露。7.3 老年人入院评估、例行评估、即时评估信息应纳入个人健康档案管理，保存期不应少于十五年。 AA附录A （规范性附录）老年人基本材料采集老年人基本资料采集表见表A.1。表A.1 老年人基本资料采集表姓名： 身份证号： 性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他 宗教信仰：1.无2.有，注明 年龄岁出生日期：年月日 文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲2.小学及以下3.初中4.高中5.专科6.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶 4.分居 5.离婚 居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用表示老年人的主要照顾者）姓名关系职业同住与否联系电话备注* 如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单 位： 住 址：联系电话：其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担：1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他（请注明）评估种类：1.首次评估2.定期例行评估3.出院前评估4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生2.护士3.社会工作者4.护理员资料来源：1.本人2.家人3.护理员/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠 评估者签名： BB附录B （规范性附录）老年人多维健康综合评估问卷老年人多维健康综合评估问卷见表B.1。表B.1 老年人多维健康综合评估问卷 编 号： 评估日期： 年 月 日第一部分 健康史一、疾病诊断：请在所患相应疾病后面打序号疾病有无序 号疾病有无1循环系统疾病3代谢和内分泌疾病1.1冠心病3.1糖尿病1.2心律失常3.2高尿酸血症与痛风1.3高血压病3.3高脂血症1.4心肌疾病3.4骨质疏松症1.5心脏瓣膜疾病3.5甲状腺功能亢进1.6风湿性心脏病3.6甲状腺功能减退1.7心力衰竭44神经系统疾病1.8肺心病4.2老年性痴呆22呼吸系统疾病4.3帕金森病2.1慢性支气管炎4.4老年性抑郁症2.2慢性阻塞性肺病55骨骼、肌肉系统疾病2.3支气管哮喘5.1骨关节病2.4支气管扩张症5.2颈椎病2.5肺炎5.3腰椎病2.6呼吸衰竭5.4骨关节炎2.7肺癌6泌尿生殖系统疾病6.1肾炎7.2消化性溃疡6.2尿路感染7.3胃食管反流病6.3前列腺增生88视力障碍6.4肾功能不全8.1白内障 77消化系统疾病8.2青光眼7.1胃炎 99其他疾病（请注明）二、药物使用如果老年人正接受医务人员的督导，请在下面的表格中注明老年人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目过去 7 天内曾服用过的药物，并用标出老年人自备的药物。a.在过去 7 天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）1. 否2. 是b.在过去 7 天中完全或几乎完全遵从医生的处方1. 完全遵从2. 出于合理的原因不完全遵从3. 不完全遵从4. 没有用药c.对某些药物过敏1. 否2. 青霉素类3. 庆大霉素类4. 磺胺类5. 其他（请注明）药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率12345678910*备注：用法按以下编号分类，1 口服；2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他频率按以下编号分类：PRN 需要时使用；QH /Q2H/Q4H 每小时/2 小时/4 小时1 次；QD 每日 1 次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次 ；O 其他三、特殊治疗/护理程序请在过去 7 天里服务使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的治疗方案中打。特殊治疗方案完全遵守治疗计划部分遵守治疗计划未接受治疗计划1 输氧治疗2 输血3 癌症化学疗法4 透析治疗5 放射疗法6 气管造口治疗护理7 腹部造口治疗护理8 针灸，按摩9 物理治疗10 已安装起搏器11 已安装冠脉支架四、营养与皮肤评定项目是否1 在过去 30 天内，体重下降 5%或以上（或过去 180 天内，体重下降 10%以上）2 严重营养不良3 病理性肥胖4 在身体任何一处有压力性溃疡5 在身体任何一处有瘀血性溃疡6 其他需要治疗的皮肤病（如果是，请注明:）7 局部的一处或多处疼痛8 存在跌倒的风险8 在过去 3 天内食物和液体的摄取明显下降10 进食时咀嚼或吞咽有困难五、生活形态评定项目选项1 需要特别制定的食谱否糖尿病饮食低盐饮食低脂饮食其他（请注明）2 有特别的饮食要求否戒荤戒食猪肉戒油其他（请注明）3 对食物或其他物品过敏否花粉酒精贝类食品其他（请注明）4 在过去 90 天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事是否 评估者签名： 第二部分 精神状况这部分评估是评估服务使用者与环境之间的相处能力，并非为精神病学之评估。评估时应以老年人 当时的表现为准。一、外表与行为序号评定项目选项1.1穿着不合时宜1.是2.否1.2外表污秽、邋遢1.是2.否1.3面部呆板、忧郁或哀伤的表情1.是2.否1.4过多的活动，不安分1.是2.否1.5不自主的运动或动作1.是2.否1.6接触被动或不合作1.是2.否备注：二、言谈与思维序号评定项目选项2.1言语极少或反复重复1.是2.否2.2说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱1.是2.否2.3存在妄想1.是2.否备注：三、感觉与知觉序号评定项目选项3.1有 1 次以上的幻觉出现1. 是2. 否3.2对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏1.是2.否3.3皮肤有异常的感觉1.是2.否备注：四、认知功能序号评定项目选项4.1存有意识障碍1.是2.否4.2短期记忆良好-可以回想 5 分钟前发生的事1.是2.否4.3程序记忆良好- 可以在无提示之下完成所有或大部分多元工作（如穿衣、煮食）1.是2.否4.4对日常生活事务，完全自行决定，没有别人参与意见1.是2.否4.5与 90 天前比较服务使用者的决定能力比以前差1.是2.否备注：五、情绪与社会交往序号评定项目选项5.1情绪忧伤或哀伤- 例：感到生活无意义，事 事都不重要，觉得做人无价值或宁愿去死。1.是2.否5.2持续性自我愤恨或憎恨他人-例：容易烦躁，不满或讨厌所接受的照顾1.是2.否5.3对不切实际的事情产生恐惧- 例：担心被遗 弃或与其他人相处1.是2.否5.4重复地投诉健康问题-例：不断地要求医疗护理，过度紧张自己的身体状况1.是2.否5.5重复不断地抱怨，挂虑- 例：不断的寻求别人的注意/确认有关日常规律、膳食等问题1.是2.否5.6伤心、疼痛或忧虑的表情- 例：皱着眉头1.是2.否5.7反复哭泣1.是2.否5.8退出有兴趣的活动- 例：不喜欢参与较长时间的活动或与亲友相处不感兴趣1.是2.否5.9减少社交活动1.是2.否5.10游荡- 无目的的移动，似乎不顾自身的需要或安全1.是2.否5.11言语上的粗暴行为- 用言语威胁他人，尖叫，咒骂别人1.是2.否5.12行为上的粗暴行为推打他人，自伤， 性侵犯1.是2.否5.13社交上不恰当/ 有破坏性的行为制造噪 音，无故尖叫，自我虐待，无视社会公德， 偷他人物品，过早起床以至打搅别人1.是2.否5.14拒绝接受照顾拒绝吃药、打针，ADL 之协助1.是2.否5.15多疑经常怀疑，疑心重1.是2.否备注：六、社会功能序号评定项目选项1.1参与感a.能轻松地与他人相处（喜欢与他人在一起）1. 是2. 否b.与家人/朋友公开发生争执或发怒1. 是2. 否1.2疏离感a.老年人每天独处的时间1.没有 或很少2. 约 1小时3.长 时间，例：整个上午4.所 有 时间b.老年人自称或出现孤独的现象1. 是2. 否1.3社会活动变化老年人最近参与社会活动或其他活动的程度有否下降，如有 下降，老年人自己是否感到沮 丧。1. 没有下降2. 有下降，无沮丧3. 有下降， 有沮丧备注 评估者签名： 第三部分 功能评估一、沟通能力是否1. 配戴眼镜2. 配戴助听器3. 看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光4. 视力减退与 90 天前相比，服务使用者的视力有减退5. 若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度方法：有效部分有效无效1听力（如有助听器，以使用后的听力为准）1.1 听力正常 可正常交流，听到电视、电话、门铃1.2 轻微困难 不是在安静的环境下有困难1.3 只在特殊情况下才能听见说话者必须发音清晰及调节音量和音调1.4 听力严重不健全 缺乏听觉能力2自我表达能力（以任何方式表达意思）2.1 完全能够明白2.2 通常能够明白 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示2.3 一般能够明白 用词或思维有困难，需要别人提示2.4 有时能够明白 只能表达具体的要求2.5 从未或极难明白3理解能力（以任何方式理解言语）3.1 完全能够理解3.2 通常能够理解 可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示3.3 一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3.4 有时能够理解 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应3.5 从未或极难理解4.1 良好4视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准）4.2 轻微不健全能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体4.3 中度不健全- 视力有限，无法看清报纸标题，但能够 辨识物体。4.4 高度不健全- 辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4.5 严重不健全- 没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动二、日常活动情况是否需要使用辅助器具1否2是请说明需要的辅助器具（如没有，此项不填）1. 手杖2. 手叉3. 拐杖4. 助行架5. 轮椅6. 其他 评定项目客观结果1移动1.1 正常环境下可以独立完成1.2 只能在室内或平坦地面上行走1.3 需要间歇或少量帮助1.4 依赖别人或辅助器具2位置转移2.1 能独立完成2.2 需要指导2.3 需要少量帮助2.4 依赖别人协助3洗澡3.1 能独立完成3.2 需要指导3.3 需要少量帮助3.4 依赖别人协助4穿衣4.1 能独立完成4.2 需要指导穿衣或选取衣物4.3 需要少量帮助4.4 依赖别人协助5个人卫生5.1 能独立完成5.2 需要提醒与指导5.3 需要少量帮助5.4 完全需要协助6进食6.1 能独立完成6.2 使用辅助设施可以独立完成6.3 需要少量帮助6.4 需要喂食7小便7.1 正常排泄7.2 需定时如厕或提示7.3 失禁，每日少于 1 次7.4 失禁，每日多于 1 次8大便8.1 正常排泄8.2 需定时如厕或提示8.3 失禁，每日少于 1 次8.4 失禁，每日多于 1 次三、自我照顾能力1. 上街购物1.1.完全不会上街购物勾选 1.1 或1.2 者，列为失能项目1.2 每一次上街购物都需要有人陪1.3 独立购买日常生活用品1.4 独立完成所有购物需求2. 外出2.1 完全不能出门勾选 2.1 或2.2 者，列 为 失 能 项 目。2.2 当有人陪同可搭乘出租车或大众运输工具2.3 能够自己搭乘出租车但不能搭乘大众运输工具2.4 能够自己搭乘大众运输工具2.5 能够自己开车、骑车，能自行外出3. 预备食物3.1 需要别人把饭菜煮好、摆好勾 选 3.1 者，列为失 能项目。3.2 会将已买好的饭菜加热3.3 如果准备好一切作料，会做一顿适当的饭菜3.4 能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜4. 料理家务4.1 完全不能做家务勾选 4.1 或4.2 者，列 为 失 能 项 目。4.2 所有的家务都需要别人协助4.3 能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度4.4 能做简单的家务，如洗碗、铺床、叠被4.5 能做较繁重的家务或偶尔需家务协助（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）5. 洗衣服5.1 完全依赖他人勾 选5.1者，列为失能项目。5.2 只能清洗小件衣物5.3 自己清洗所有衣物6. 使用电话6.1 完全不会使用电话勾选 6.1 或6.2 者，列 为 失 能 项 目。6.2 仅会接电话，不会拨电话6.3 仅可拨熟悉的电话号码6.4 独立使用电话，含查电话簿、拨号等7. 服用药物7.1 不能自己服用药物勾选 7.1 或7.2 者，列 为 失 能 项 目。7.2 如果事先准备好服用的药物剂量，可自行服用7.3 需要提醒或少许协助7.4 能自己负责在正确的时间用正确的药物8. 理财8.1 不能处理钱财勾 选8.1者，列为失能项目。8.2 可以处理日常的消费，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖8.3 可以独立处理财务注：上街购物、外出活动、预备食物、料理家务、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能。 老年人健康状况摘要健康资料回顾实验室和特殊检查健康状况指征1 老年人自觉身体不健康2 患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降，情绪或行为异常。3 病情或慢性病的加重4 病情严重，处于十分虚弱的状态5 以上都没有评估者印象总体健康：1良好2受损3严重受损自理能力：1完全2部分3无精神状况：1良好2受损3严重受损决定能力：1完好2部分3缺如处理意见：1 健康状况较佳，常规处置。2 部分评估资料不清，需由专业人员进一步评估/处理。3 健康状况严重受损，须立即交由医生/相关部门评估/处理。4 其他处理意见： 评估者签名： CC附录C （规范性附录）巴氏指数（Barthel Index,BI）评定巴氏指数（Barthel Index，BI）评定表见表C.1。表C.1 巴氏指数（Barthel Index，BI）评定表项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖进餐10500洗澡5000修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)5000穿衣(系鞋带、钮扣)10500大便105( 每周1 次失控)0(失控)0小便105(每 24h1 次失控)0(失控)0用厕(擦净、整理衣裤、冲水)10500床椅转移151050平地走 45 米151050上下楼梯10500总分DD附录D （规范性附录）工具性日常生活活动能力量表（IADL）工具性日常生活活动能力量表（IADL）见表D.1。表D.1 工具性日常生活活动能力量表（IADL）1 上街购物1.1 完全不会上街购物勾选 1.1 或1.2 者，列为 失能项目1.2 每一次上街购物都需要有人陪1.3 独立购买日常生活用品1.4 独立完成所有购物需求2 外出2.1 完全不能出门勾选 2.1 或2.2 者，列为 失能项目。2.2 当有人陪同可搭乘出租车或大众运输工具2.3 能够自己搭乘出租车但不能搭乘大众运输工具2.4 能够自己搭乘大众运输工具2.5 能够自己开车、骑车能