胃十二指肠疾病病人的护理

第十八章 胃十二指肠疾病病人的护理,学习目标,1、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血、幽门梗阻及胃癌的临床表现及护理措施 2、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血的护理 3、掌握胃十二指肠溃疡穿孔、出血及幽门梗阻、胃癌手术患者的术前准备及术后护理 4、掌握外科急、危重症患者的护理计划及护理措施及配合医师做好急诊患者的抢救,溃疡：全层粘膜缺损,第一节 胃十二指肠解剖生理概要,【胃的解剖】 位置 形态,胃的解剖,位于左上腹,胃的解剖,胃壁结构 四层 （从内至外：粘膜 粘膜下 肌层 浆膜） 胃底、胃体： 主细胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞- 盐酸、抗贫血因子 粘液细胞（贲门部、贲门腺）- 粘液 胃窦： G细胞 -胃泌素（促胃液素） D细胞：生长抑素（ 抑制胃泌素分泌） 胃的血运 A-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短A V-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短V,胃的解剖,胃壁的解剖结构,粘膜层：粘膜上皮层，粘膜固有层，粘膜肌层 原位癌：未累及粘膜固有层 胃黏膜屏障：1、粘膜-碳酸氢盐屏障 2、粘膜上皮紧密连接 3、粘膜丰富的毛细血管网,胃的解剖,胃的解剖,胃蛋白酶原,盐酸,碱性粘液,胃泌素细胞 嗜银细胞,胃泌素,胃的血运,胃短A,胃网膜左A,胃左A,胃网膜右A,胃右A,胃的动脉,胃的解剖静脉,胃淋巴（3站16组） 按淋巴的主要引流方向分为以下四群： 1、腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液； 2、胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液； 3、幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液； 4、幽门下淋巴结群：引流胃大弯下部淋巴结液（见下图） 胃的神经管理胃的运动与分泌 交感（抑制） 副交感（促进）,胃的淋巴引流（一）,胃的淋巴引流（二）,迷走神经的走行,胃的神经支配,【胃的生理】 功能：贮存食物和消化食物 运动和分泌（主要是胃液） 胃酸分泌： 基础分泌（消化间期分泌） 刺激性分泌（消化期分泌）（头相、胃相、肠相）,胃的容积：空腹50ml,承受1000ml，胃液：15002500ml 胃的分泌：,胃的生理功能,基础分泌：无食物刺激的分泌 餐后分泌：乙酰胆碱、胃泌素，组胺,头相 胃相 肠相,消化功能：搅拌，唾液淀粉酶、胃蛋白酶原 灭菌功能：胃酸 保护胃粘膜：胃液大量的粘蛋白 血液再生作用：内因子促红细胞成熟 钙和铁的吸收作用：酸性媒介,胃的生理功能,胃的运动,紧张性收缩：经常处于部分紧张状态 蠕动：5分钟开始，胃底至幽门,胃的运动受迷走神经和交感神经调节,胃的生理功能,球部 降部 水平部 升部 长约25cm,十二指肠解剖,球部45CM 降部 水平部10CM 升部 长约25cm,粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶 粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素,十二指肠生理,接受胃内食糜，胆汁和胰液,第二节 胃 癌 （carcinoma of stomach）,拿破仑,史迪威,胃 癌,胃癌发病率及死亡率：世界癌症相关死亡中占第二位，在中国居第一位。2002年全球新增病例90万；死亡70余万例。 流行趋势：胃癌(体,窦部)发达国家下降,发展国家持平或略升,中国一些城市及地区下降,农村无下降趋势 胃食管结合部(GEJ)各国均上升,Global cancer statisics,2002.2005,55:74-108,胃癌概述,胃肠道肿瘤的死亡率,1999中国卫生统计年鉴,各国的胃癌发病率 (男 女）,ASR per 100,000 population,GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, IARC CancerBase No 5, IARCPress, 2001,0,20,40,60,80,100,南非,西欧,东欧,北美,中国,日本,韩国,Male,Female,我国胃癌临床特点,三高,三低,我国胃癌治疗现状,胃癌的病因,地域环境： 饮食因素：含有致癌的物质 化学因素： HP：WHO1994年得出HP是一种致癌 癌前疾病和癌前病变,胃癌,化学因子,生活、饮食 习惯,胃幽门螺旋杆菌感染,胃良性慢性疾病,环境,遗传因素,病理,胃癌易发部位：胃窦贲门胃体 胃癌的大体类型： 病理类型：,早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层 进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层,普通型：95%为腺癌 特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌 类癌：,型隆起型 型表浅型 型溃疡型,a（表面隆起型） b（表面平坦型） c（表面凹陷型）,早期胃癌:,大体分型,大体分型,肿块型 无浸润溃疡型 有浸润溃疡型 弥漫型,进展期胃癌： Borrmann 分型,胃癌的转移扩散途径,直接浸润 淋巴转移（Virchow淋巴结） 血行转移（肝、肺、骨、肾、脑） 种植转移（Blumers shelf、Krukenberg肿瘤）,胃癌的转移途径,50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移,淋巴结转移,早期胃癌：指病变仅限于粘膜和粘膜下层，而无论病变的范围和有无淋巴结转移 （淋巴转移率接近20） 进展期胃癌：指病变深度已经超过粘膜下层的胃癌（淋巴转移率为70左右）,胃癌的临床分期,胃癌的临床分期,T (肿瘤浸润深度),T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘 膜下层（SM），SM又可分为SM1和SM2，前者是指癌肿越过粘膜肌不足0.5mm，而后者则超过了0.5mm； T2：肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS） T3：肿瘤侵透浆膜（SE）； T4：肿瘤侵犯邻近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。,T1,T2,T3,T4,M1,I,肿瘤浸润深度,胃癌的分期(TNM),N (淋巴结转移),N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数需15）； N1：转移的淋巴结数为16个； N2：转移的淋巴结数为715个； N3：转移的淋巴结数在16个以上。 与此相应地淋巴结清除术分D0、D1、D2和D3。,胃癌的分期,期胃癌包括如下几种情况： N3淋巴结有转移、肝有转移（H1）、腹膜有转移（P1）、腹腔脱落细胞检查阳性（CY1）和其它远隔转移（M1），包括胃周以外的淋巴结、肺、胸、膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。,胃癌的临床表现,胃癌的诊断,病史 体征 辅助检查：,纤维胃镜 X线钡餐 腹部超声，超声内镜检查 螺旋CT三维重建,胃癌的治疗,手术治疗 胃癌的化疗 胃癌的其他治疗,放射治疗 免疫治疗 中医中药 靶向治疗,胃癌手术治疗现状和问题,胃癌根治性治疗方法 淋巴结清扫范围 (东西方争议) 局部进展期胃癌的综合治疗 新辅助放化疗,辅助化疗，放疗等 等等.,远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除 近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除 脾切除：尽量避免 应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管 近端或远端距肿瘤切缘5cm更佳,外科治疗原则,手术方式：,无法根治性切除的标准： 推荐的淋巴结清扫范围： D0：是不能接受的 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结,外科治疗原则,腹膜种植或远处转移 无法行完全切除术 肿瘤浸润或包裹大血管结构,肿瘤切除，全胃切除,转移的淋巴结肿大,胃癌根治手术,胃切除,淋巴结清扫,D2 手术是标准的胃癌手术,D2 lymph node dissection is regarded as a standard surgical procedure for gastric cancer in Eastern countries in view of acceptable morbidity & mortality,淋巴结分站,LD/L,D2手术的具体要求,（1）7、8、9组淋巴结永远是第二站淋巴结。无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行。,7、8、9组淋巴结清扫,离断胃左动脉、血管骨骼化,（2）胃远端侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。,D2手术的具体要求,肝十二指肠韧带的清扫,肝十二指肠韧带清扫后,肝固有A,脾动脉,肝总动脉,门静脉,胆总管,胃左动脉,（3）第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2的手术常规。,D2手术的具体要求,14v、15组淋巴结清扫,胃小弯侧淋巴结清扫,第1组第3组 淋巴结清扫,扩大胃癌根治术,扩大的胃癌根治性手术或者联合脏器切除术,胃癌的姑息手术,目的： 方法：,减轻病人的肿瘤负荷 解除症状,姑息性切除 旁路手术 营养造口,手术步骤方法,手术步骤方法,手术步骤方法,手术步骤方法,手术步骤方法,手术步骤方法,胃切除范围以及消化道重建,消化道重建应遵循的原则,形成食物贮库,1,保持食物通道的连续性,2,防止返流性食管炎,3,食物贮库向小肠呈梯度排空,4,全胃切除,全胃切除的适应证： 全胃癌（含皮革胃） 多发性胃癌 胃体癌、胃窦癌侵及胃体、残胃癌和残胃复发癌作为全胃切除的适应证已经获得共识。 大部分贲门癌,全胃切除,全胃切除：胃癌位于小弯侧,胃癌病灶,全胃切除后的食道空肠吻合,我们采用的吻合方式,近端胃切除的适应症,近侧胃癌行胃近端切除可以 适用于近端胃癌侵犯不超过 固有肌层。其他的建议行 全胃切除手术。,近端胃切除术后重建方式,胃远侧半的肿瘤，究竟应做胃次全切除（subtotal gastrectomy, SG）还是全胃切除（total gastreetomy, TG）仍然是争论的热点。 研究证明：远侧胃次全切除后营养和生活质量良好，应作为首选。,远端胃切除的适应症,远端胃切除后重建方式,Billroth 式,Billroth 式,Billroth 式吻合,根治性远端胃切除术后消化道重建,胃切除范围的界定,胃切断线的界定： 早期胃癌：上切缘2cm 以上 进展期胃癌： 限局型：上切缘34cm 以上 浸润型：切缘56cm 以上 其他全胃切除 远端胃切除：小弯侧距贲门右23cm,胃癌的临床特点总结,胃癌局控较困难 术后复发率高，约为3885%， 有淋巴结转移者达8085% 局部进展与转移期胃癌（AGC）占6080%，是目前治疗难题,5年的生存率提高不大 所以单纯手术治疗是不够的!,动脉内药物灌注与栓塞疗法 化学疗法 免疫治疗 基因疗法 中药疗法,胃癌的综合治疗,合理的、规范化治疗的标准,中心围绕,并发症少,具体的作法,随访,标准的D2 手术,D2或D3清扫手术,扩大淋巴结清扫术,根据术前分期选择术式,局部切除或D1,化疗或化疗加手术,提高胃癌的治疗效果的措施,患者,治疗效果,胃癌的其他治疗措施 （化疗）,胃癌的临床特点,胃癌局控较困难 术后复发率高，约为3885%， 有淋巴结转移者达8085% 局部进展与转移期胃癌（AGC） 占6080%，是目前治疗难题 所以单纯手术治疗是不够的!,胃癌化疗药物进展,泰索帝和乐沙定用于胃癌,含泰索帝的方案 DCF方案（TAX325研究），TCF方案 （SAKK研究），DC方案，DF方案 含乐沙定的方案 FOLFOX方案 (Louvet等研究，韩国结果) EOF方案 (REAL2研究) EOX方案 (REAL2研究) XELOX方案,新辅助化疗等,新辅助化疗,LV m (l-LV 1/2 dose) 5-FU m 乐沙定 m,FOLFOX 方案,虽然在彻底根治胃癌上， 我们还有很长的路要走！,【护理评估】,(一)术前评估 1、健康史和相关因素 2、身体状况 3、心理社会支持情况 (二)术后评估 1、一般情况（麻醉、手术，生命体征） 2、术后并发症（出血、感染、吻合口瘘、梗阻等）（见胃手术并发症章节）,【护理诊断】 【护理目标】,（一）焦虑、恐惧 消除顾虑，配合治疗护理 （二）营养失调 加强营养、纠正营养失调 （三）舒适度的改变 消除呃逆，减轻疼痛 （顽固呃逆 疼痛） （四）潜在并发症 并发症得到有效防治 （出血、感染、吻 合口瘘、梗阻等）,【护理措施】,（一）术前护理： 1、思想工作，消除顾虑，配合治疗。 2、高营养饮食，少食多餐，术前进流质。 3、补液、输血，提高耐受力。 4、禁食12h、禁饮4h。置胃管，必要时置导尿管。 5、备血、备皮。,【护理措施】,（二）术后护理： 1、行全胃切除者或胃大部切除者： 观察生命体征、腹部及伤口情况。 禁食、禁饮； （至胃肠功能恢复止） 胃肠减压；（至胃肠功能恢复止） 禁食期间给补液 应用抗菌素。 早下床活动。,【护理措施】,2、经胸全胃切除者应置闭式引流 3、置管化疗者要注意保持管道固定、通畅、无菌，不注药时用肝素封管。 4、注意观察术后化疗的不良反应（恶心呕吐、脱发、口腔溃疡及WBC、Pt减少等）。 5、注意观察，警惕出血、腹腔感染、梗阻等并发症的发生（详见胃大部切除术）。,【评价】,（一）病人焦虑恐惧是否消除。 （二）病人营养 是否得到保证和维持。 （三）病人各种不适是否减轻和消失 （四）并发症是否得到预防，及时发现和处理。,【健康教育】,（一）加强营养，注意饮食方法。 （二）定期复查、随访，检查血象、肝功能等。防止化疗、放疗副作用和复发。 （三）保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。,【小结】,胃癌是我国发病率高的恶性肿瘤之一。常发生在胃窦部，以腺癌多见。凡40岁以上的中年人，有上腹不适、消化不良症状、乏力、消瘦及上腹肿块就应想到胃癌的可能。通过纤维胃镜、X线钡餐一般多能确诊。胃癌目前有效的治疗是早期行胃癌根治术。 术前护理作好解说工作，注意营养，不能进食者应肠外途径补充，禁食禁水，胃肠减压。术后护理同胃大部分切除，但注意配合化疗护理。,【复习思考题】,1、胃癌的好发部位及病理类型？ 2、胃癌的主要临床表现如何？ 3、常用的辅助检查有哪些？目前准确率最高的是哪种？ 4、目前治疗主要手段是什么？ 5、术前术后如何护理？,第三节 胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer),【概述】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。 重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。 如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。,【病因】,分泌胃酸过多 激活胃蛋白酶“自我消化”作用。 胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类） 。 幽门螺杆菌（HP）。 精神遗传因素（多愁善感、精神 紧张、过劳、O型血型）。,胃酸：“无酸则无溃疡” ，神经加胃泌素 胃粘膜屏障损害： 粘液-碳酸氢盐屏障 细胞的紧密连接 胃粘膜血流 幽门螺旋杆菌：,病因和发病机制,发病机制,非高酸情况下： 胃潴留 十二指肠液返流 壁细胞功能异常 胃小弯处解剖特点,1、疼痛： 隐痛、胀痛、烧灼痛； 周期性（秋冬、冬春季好发）； 节律性（ 胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡饥饿痛）。 2、胃肠道症状：（消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气）。 3、体查：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。 十二指肠溃疡脐部偏右上方。,【临床表现】,1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。 2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查。 3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h) 4、大便隐血试验（+）,【辅助检查】,【诊断要点】,1、根据发病年龄（十二指肠多见于30岁左右、胃溃疡好发于4060岁） 2、结合临床表现（餐后痛和饥饿痛） 3、X线钡餐和胃镜检查结果,【处理原则】,外科手术适应证： 内科系统治疗无效的顽固溃疡； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变。 手术方式： 胃大部切除术 迷走N切除术,胃大部分切除术,1、理论根据： 切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。 切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。,2、切除范围：（见图38-5）。 3、重建方式：毕（见图38-6） ； 毕（见图3）,胃大部切除术,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,迷走N切除术,适于十二指肠溃疡 机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。 手术类型：迷走N干切除； 选择性迷走N切除； 高选择性迷走N切除。,迷走N切除术,迷走N前支,迷走N后支,其他手术方法有： 全胃切除（胃癌）、胃窦切除； 穿孔修补； 出血缝扎等。,溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。 6-8小时后转变为细菌性腹膜炎。,胃、十二指肠溃疡急性穿孔（病因病理）,症状： 体征： 辅助检查：,剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛 伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹 轻度休克症状,腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音明显减弱或消失,立位X线示隔下游离气体、血象高,胃、十二指肠溃疡急性穿孔（临床表现）,诊 断： 鉴别诊断：,病史 症状、体征 辅助检查,急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔,胃、十二指肠溃疡急性穿孔（诊断与鉴别诊断）,非手术治疗 适应症： 方 法： 6-8小时未好转反而加重则应立即手术,临床表现轻，局限化。非顽固性溃疡 空腹穿孔 一般情况差，不能耐受手术、麻醉,禁食禁水、持续胃肠减压 维持水、电平衡，营养支持 抑酸剂应用 抗生素应用,胃、十二指肠溃疡急性穿孔（治疗）,手术疗法：,胃、十二指肠溃疡急性穿孔（治疗）,穿孔修补术 根治性手术,开腹修补术 腹腔镜下修补术,胃大部切除术 穿孔修补加选择性迷走神经切断术 穿孔修补加迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形,横向缝合穿孔的部位，间断缝合,胃穿孔修补的手术方法,修剪穿孔部位,胃穿孔修补的手术方法,间断缝合，中间加入大网膜,胃穿孔修补的手术方法,此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于后壁，或胃小弯侧。,胃、十二指肠溃疡大出血,大量呕血 柏油样大便 血红蛋白下降休克,胃、十二指肠溃疡大出血（临床表现）,十二指肠黑便（50-80ml） 胃呕血、黑便,失血400ml时休克代偿期 失血800ml时休克失代偿,柏油样便与呕血 休克 贫血其他伴随症状， 注意有无肌紧张。,内镜止血的方法,诊断: 鉴别诊断：,胃、十二指肠溃疡大出血 （诊断与鉴别诊断）,病史 临床表现 辅助检查,紧急内镜检查 选择性血管照影,食管胃底静脉曲张破裂大出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,先内科，有下列情况应考虑手术治疗：,胃、十二指肠溃疡大出血（治疗）,急性大出血，伴有休克 6-8小时内输血600-1000ml情况不好转 近期发生过类似的大出血 内科治疗期间发生大出血 年龄在60岁以上有动脉硬化者 大出血合并穿孔或幽门梗阻,手术治疗：,胃、十二指肠溃疡大出血（治疗）,胃大部切除术 贯穿缝扎溃疡底出血动脉或主干 缝扎动脉+迷走神经切断+胃引流术 缝扎动脉+迷走神经切断+胃窦切除术,瘢痕性幽门梗阻,痉挛性 水肿性 瘢痕性,幽门梗阻的病因：,症状： 1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气 2、呕吐： 下午或晚上，呕吐量大1000- 2000ml，呕吐物为积食，不含胆汁 体征： 1、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失 2、胃型及胃蠕动波 3、震水音,瘢痕性幽门梗阻（临床表现）,诊断： 1、病史及体征 2、胃管抽出大量酸臭的液体和食物残渣 3、X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减 低，24小时后仍有钡剂残留 鉴别诊断： 1、幽门痉挛和水肿 2、胃癌所致幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻性病变,瘢痕性幽门梗阻（诊断与鉴别诊断）,手术为绝对适应症,手术的目的解除梗阻 1、胃大部切除术 2、迷走神经切断+胃窦切除术 3、老年病人 ：胃空肠吻合术,瘢痕性幽门梗阻（治疗）,胃大部切除术（远端胃切除） 切除远端胃的2/3或3/4 迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡的手术方式,切除胃窦部胃泌素减少 切除胃大部壁细胞减少 切除溃疡好发部位 切除溃疡部位,绝对适应证,胃大部切除术（适应症）,溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎 溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险 并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者 溃疡病有恶变的可疑者 应激性溃疡 胰源性溃疡,手术相对适应证,胃大部切除术（适应症）,溃疡病患者常年、反复发作，病情逐渐加重 严格内科治疗而症状不减轻，溃疡不愈合 其他：社会因素如病人的工作性质，生活、经 济条件等，要求较迅速而根本的治疗者,胃大部切除术具体操作原则,胃大部切除术（术式）,胃切除范围；3/4 吻合口大小；3-4cm 吻合口与横结肠关系； 近端空肠长度； 近端空肠与胃大小弯的关系；,胃大部切除术（术式）,消化道重建的方式,毕罗（Billroth）氏I式 毕罗（Billroth）氏II式（1885） 胃肠Roux-en-y吻合术,1881年在维也纳完成第一例胃癌切除手术,C.A.Theodor Billroth (1829-1894 ),胃大部切除手术方法Billroth式,离断十二指肠远端不关闭，留作吻合用,胃大部切除手术方法Billroth式,离断胃，小弯侧关闭，大弯侧留作吻合用,胃大部切除手术方法Billroth式,十二指肠远侧残与残胃间断缝合实现吻合,胃大部切除手术方法Billroth式,关闭十二指肠残端,胃大部切除手术方法Billroth式,残胃与空肠吻合（结肠后）,胃大部切除手术方法Billroth氏,胃大部切除手术方法Billroth氏,胃大部切除手术方法Billroth氏,1.胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认 为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优，因为手术简便，危险性小。 2.胃小变靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。 3.十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。 4.在毕罗I式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。,胃迷走神经切断术的适应证,阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌 降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌,胃迷走神经切断术理论基础,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 超选择性胃迷走神经切断术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,胃迷走神经切断术手术方法,胃迷走神经切断术手术方法,胃迷走神经切断术手术方法,胃迷走神经切断术手术方法,胃大部切除术后并发症 1、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 3、吻合口梗阻 4、空肠输出段梗阻 5、空肠输入段梗阻 6、倾倒综合征 7、低血糖综合征 8、碱性返流性胃炎 9、吻合口溃疡 10、残胃癌 11、营养不良、贫血、腹泻、骨病等,胃十二指肠溃疡术后并发症,迷走神经切断术后并发症 1、下段食管穿孔 2、胃小弯缺血坏死 3、吞咽困难 4、胃排空障碍 5、溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石,胃十二指肠溃疡术后并发症,第四节护理 【护理评估】,（一）术前评估： 1、健康史(胃病、用非甾体药） 2、身体状况 （1）局部表现：腹痛、腹胀、呕血、黑便、腹膜刺激征） （2）全身表现： 穿孔者（感染、腹膜炎） 大出血者（失血、休克、贫血征） 幽门梗阻者（失水、酸碱失衡、营养不良征） 胃癌者（消瘦、恶变质、转移征）,3、心理和社会支持 （二）术后评估 1、手术状况（麻醉、手术处理、意外） 2、康复状况（生命体征、腹部体征、引流状况、饮食状况） 3、心理和认知状况（对术后康复知识掌握情况）,【护理诊断】 【护理目标】,（一）焦虑与恐惧 病人恐惧与焦虑减轻 （二）疼痛 病人疼痛缓解和减轻 （三）营养失调， 摄入饮食，改善营养 （四）体液不足 水电解质失衡得以纠正 （五）潜在并发症 预防、及时发现和处理 （出血、感染、吻合口瘘等）并发症发生,【护理措施】 （一）术前护理,1、心理护理（向病人及家属做好解说工作、解除顾虑）。 2、择期手术应纠正营养失调、注意抗酸解痉药物的疗效和反应。 3、急诊手术均要半坐卧位、禁食、胃肠减压、补液、抗生素、观察生命征和腹部情况 4、胃穿孔，病情轻者可先保守，观察68小时无效时改手术。,5、并出血者，应用镇静剂、输血输液，抗休克同时积极作好术前准备。 6、幽门梗阻者，术前应插胃管，温生理盐水洗胃23天。 7、术晨置胃管。,（二）术后护理,1、监测生命体征，腹部、伤口和引流情况，并记录。 2、体位：血压平稳后取半坐卧位。 3、镇痛：适当给止痛药（或止痛泵）。 4、活动：促进肠蠕动、肠功能恢复 5、协助翻身、拍背，口腔护理，防止肺部并发症；按摩双下肢防止静脉血栓形成，术后可适当应用活血药物防止静脉血栓形成,6、禁食、胃肠减压：保持胃管固定、通畅、观察引流色、量及性质、拔管时机（胃肠功能恢复可拔管）。 7、观察并发症的发生； 8、抗炎、补液、营养支持治疗； 9、饮食指导； 10、术后出院指导,（1）术后胃出血（24小时500ml再次手术止血。,胃大部切除术后并发症,（2）十二指肠残端破裂 原因：残端处理不当或输入段梗阻。 表现：多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。 处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。,（3）胃肠吻合口破裂或瘘 原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。 表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。 处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。,（4）胃排空延迟（迷走神经切除术） 原因：胆汁返干扰胃功能、输出肠段麻痹、变态反应等。 表现：多见于术后 7 10天，上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐。 处理：继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡（K+）、胃动力药（吗丁林）。,（5）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段） 1）输入段梗阻 原因：粘连、扭转、锐角（分完全、 不完全） 表现：右上腹剧痛、包块、腹膜炎，呕吐大量胆汁不含食物（不完全）。 处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次手术。,2）吻合口梗阻 原因：吻合口缝闭、过小或水肿。 表现：上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁 处理：禁食、补液、再次手术。,3）输出段梗阻 原因：粘连、扭转。 表现：右上腹剧痛、包 块、腹膜炎，呕吐大量胆 汁和食物。 处理：禁食、补液、再 次手术(Rouxen-y)。,（6）倾倒综合症 原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多， 5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。 后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。 表现：早期倾倒综合症进食后1030分钟，突感上腹不适、绞痛、肠呜、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。 晚期倾倒综合症（低血糖综合症