三阶梯止痛药的临床应用.ppt

三阶梯止痛药的应用,主要内容,疼痛的定义及分类 疼痛三阶梯治疗 三阶梯镇痛药物的应用 镇痛药物的不良反应及处置,疼痛的定义,疼痛（国际疼痛研究协会）：是一种不愉快的感觉及情绪上的体验，伴随潜在或实际存在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。 疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。,疼痛的分类,根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。 急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关； 慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。,疼痛：第五生命体征不容忽视,1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。 体温，脉搏，血压，呼吸 ，疼痛 消除疼痛是患者的基本权利 2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。,疼痛强度的评估（1）,主诉评估法（VRS） 0级 无痛 1级（轻） 可忍受，睡眠不受影响 2级（中） 疼痛不能忍受，需要止痛 剂 3级（重） 疼痛不能忍受，需服止痛 剂，睡眠收到严重干扰,疼痛强度的评估（2）,视觉模拟法 （VAS 划线法 ） 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1 为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。2,评估疼痛程度的分级法(3),数字评分法（NRS）:用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。,评估疼痛程度的分级法(4),Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale）,规范化疼痛处理的目标 (Good Pain Management),消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量,世界卫生组织（WHO） 三阶梯镇痛治疗,疼痛治疗基础用药,非甾体抗炎药辅助药： 阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等,弱阿片非甾体抗炎药辅助药： 可待因、强痛定、曲马多等,强阿片非甾体抗炎药辅助药： 吗啡,WHO疼痛治疗三阶梯,三阶梯治疗原则,按疼痛程度由弱到强选择止痛药,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,WHO三阶梯的更新,15,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,三阶梯治疗原则,无创、方便、经济、不易产生药物依赖性,应规律的按时给药，而不是按需给药,第一阶梯止痛药 非甾体类止痛药,NSAID 分类,水杨酸类 阿司匹林,苯胺类 对乙酰氨基酚 (泰诺林/百服宁),有机酸类,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚类（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛）,昔康类 美洛昔康 吡罗昔康,丙酸、苯乙酸 布洛芬 萘普生 氟比络芬酯（凯纷） 双氯芬酸(扶他林),昔布类 塞来西布(西乐葆) 帕瑞昔布钠（特耐）,NSAID,丙帕他莫,美国FDA、欧盟EMEA 的分类,NSAID类药物仅分为两类（2005年以后）： 选择性COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 非选择COX抑制剂： 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等,花生四烯酸代谢,磷脂酶 A2水解,细胞质膜磷脂,花生四烯酸,O2,前列腺素G2,前列腺素H2,PGF2,PGE2,PGD2,PGI2,TxA2,COX,COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin.,NSAIDs,组织特异性异构 酶参与下生成,炎症介质激活,环氧合酶,NSAIDs类药物抗炎镇痛 临床应用广泛1,1,镇痛、退热 但无抗炎作用,镇痛 但无抗炎作用,抗炎 +镇痛,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),对乙酰氨基酚,麻醉性镇痛剂,强阿片类,弱阿片类,天花板效应,国际指南推荐,治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂。 1,美国疼痛学会,美国老年病学会,需长期每日镇痛治疗的患者应避免使用非选择性NSAIDs。2 需NSAIDs治疗的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。2,胃肠道高风险患者，应使用选择性COX-2抑制剂，或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。3-4,美国风湿病学会,欧洲风湿病防治联盟,eular,the european league against rheumatism,轻度癌痛的治疗,如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,术后镇痛,常用注射NSAIDs类药物,常用口服NSAIDs类药物,注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版,COX抑制剂用于术后镇痛的主要指征： 中小手术后镇痛； 与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用； 停用PCA后，大手术残留痛的镇痛； 在创伤或疼痛发生前给药，并注意做到全程镇痛。,第二阶梯止痛药 曲马多,作用机制,2019/9/9,27,中枢性镇痛药 双重作用机理 - 阿片（受体激动剂） - 非阿片（去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收的抑制剂，激活下行的5-羟色胺和去甲肾上腺素与镇痛有关的通路） 两个机制产生协同镇痛作用,用法用量,治疗中重度癌痛时，曲马多的推荐剂量为400mg/d（364+/-139mg/d）,2019/9/9,应用曲马多进行癌痛镇痛治疗，8227个治疗日的剂量调查显示，曲马多的推荐剂量为400mg/d,在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。,美国疼痛学会发布的 OA/RA疼痛治疗指南推荐：,曲马多可以和NSAIDs联合应用,曲马多可降低NSAID的剂量,90名骨关节炎痛患者，萘普生1000 mg/天治疗有效。双盲，随机加入曲马多或安慰剂。萘普生剂量每两周显著减低，250mg/天。测定萘普生最低有效剂量8周以上时的剂量。,曲马多明显降低奈普生的剂量 与安慰剂相比，曲马多可降低奈普生一半的日剂量 FDA表明，任何降低长期NSAID剂量都是颇具临床意义的,奈普生最低有效剂量 (mg),500,0,400,300,200,100,奈普生剂量,407 mg,221 mg,加入舒敏后， 奈普生的剂量降低,术后中度疼痛的治疗,术后镇痛时，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.53mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300400mg，冲击剂量不低于2030mg，锁定时间56min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。,注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版,第三阶梯止痛药 强阿片类药物,代表药物,重度疼痛的治疗,哌替啶（杜冷丁）,药理作用： 阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似 镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8 作用持续时间：2-4小时 体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长 极量：150mg/次,600mg/日,对哌替啶用于癌痛的正确认识,哌替啶（杜冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10，作用时间短（2-4h），吗啡4-6h 注射吗啡10mg q4h注射哌替啶100-150mg q3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫 痫发作，在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。 故不能用于慢性癌痛患者。,三种强阿片类药物的比较,常见镇痛药物剂量转换方法,注：以上证据来自药物说明书及NCCN成人癌痛指南2015版。,止痛辅助药物,辅助用药的分类及其应用,辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。 辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。,抗惊厥类药物,抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。,三环类抗抑郁药,用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。,镇痛药物不良反应处理,NSAIDs-ADR预防处理流程,1.水杨酸类：胃肠道刺激、消化不良；活动性胃或十二指肠溃疡、肝硬化、严重肾功能不全禁用。 2.乙酸类：胃肠道不适、头痛、头昏、转氨酶升高。胃肠道溃疡、造血功能不全、孕妇禁用；用餐时或餐后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。 3.丙酸类：胃肠道刺激、转氨酶升高、头昏、头痛、耳鸣、视力模糊；用餐时或餐后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。 4.选择性COX-2抑制剂：胃肠道反应；哮喘患者不宜使用。 5.昔康类：胃肠道反应，血象异常，若出现视力下降应停药检查。,45,阿片类-ADR预防处理流程,1.恶心、呕吐：预见-预防-治疗。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。甲氧氯普胺（胃复安） po 10-20mg，q6-q8h。 2.便秘：便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，可给予中药：麻仁、番泻叶；大便软化剂：蜂蜜、聚乙二醇、乳果糖山梨醇；刺激性泻药：酚酞、石蜡油。 3.过度镇静：预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加；老年人尤其谨慎；治疗：减少阿片类药物剂量，或增加频次，换药或改变给药途径，必要时给予咖啡因、右旋苯丙胺等兴奋剂。 4.尿潴留：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、一次性导尿，后嘱定时排尿。,46,阿片类药物中毒急救流程,1. 预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加。 2.呼吸抑制的解救：建立通畅的呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制需要每2-3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中使浓度为0.004mgml，输液速度根据病情决定，严密监测，直到病人恢复自主呼吸，解救治疗应考虑到