临床医学淋巴瘤.ppt

淋 巴 瘤(Lymphoma),山东大学齐鲁医院血液科 王玲玲,Lymphoma为一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞肿瘤性增生。 临床以无痛性淋巴结肿大最为典型。肝脾也常肿大，晚期有恶病质、发热和贫血。,概 述,概 述,概 述,EB病毒Burkitt淋巴瘤 HTLVIT细胞淋巴瘤,病因和发病机理,病毒学说颇受重视，部分HD病人血清中发现高价抗EB病毒抗体,免疫缺陷状态 遗传性及获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常为多。 应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。,病因和发病机理,幽门螺杆菌：胃粘膜低度淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌的存在与其发病有密切的关系。,病因和发病机理,淋巴瘤典型淋巴结病理特点： 正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。 被膜周围组织有上述大量细胞浸润。 被膜及被膜下窦也破坏。,病理和分类,该分类简便、实用，对临床有重要指导意义。 但各型并非固定不变，可相互转化。,病理和分类HD分型,现仍普遍采用Rye分类法（1965）,霍奇金病,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议) 里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点 1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限 为主型 织细胞性变异型 细胞 预后相对较好 2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多 型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后相对较好 3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后相 型 型 明显多形性,伴血管增生和纤 对较差 维化 4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病 耗竭型 纤维化及坏死 变已III/Iv期,预后极差,病理和分类HD分型,病理和分类HD分型,R-S细胞为诊断HD的必要条件，但非HD所特有,现多采用国际工作分类（IWF） 根据HE染色的形态学特征，与病程、疗效及预后等临床规律有一定的相关性。 但未能反映肿瘤细胞免疫表型，也未能将近年来应用单克隆抗体、细胞遗传和基因探针等新技术而确定的新的病种包括在内。 目前理想分型应该为：IWF+免疫分型+直接诊断,病理和分类 NHL分型,NHL的国际工作分类,IWF未列入的淋巴瘤类型,WHO 2001分类,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点： 1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。 2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合 3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。 4、细胞起源: B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。 5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。 6、发病机制和相关因素,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤 MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心） MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心） FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤 ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分类,B细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型,淋巴结肿大：无痛性、进行性。 肝睥肿大 淋巴结肿大的压迫症状 淋巴结外器官侵犯： 肺及胸膜、胃肠、肾、中枢神经系统。 NHL最易发生。 全身症状：发热、盗汗、消瘦、瘙痒等,临床表现,临床表现,淋巴结肿大,约1/5 HD患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到R-S细胞对诊断HD骨髓浸润有帮助 NHL常伴有淋巴细胞比例及绝对值增高，约20%NHL患者晚期并发淋巴细胞白血病,实验室和特殊检查血液和骨髓,疾病活动期ESR、LDH、血清NAP升高,钙增加提示骨骼累及 可伴溶血性贫血。 酶标法、流式细胞术测定免疫表型 染色体易位检查有助于分型诊断,实验室和特殊检查其他化验,实验室和特殊检查其他化验,酶标法、流式细胞术测定免疫表型,实验室和特殊检查其他化验,染色体易位检查 有助于分型诊断,左图是一个染色体组型为46，XY，t(8;14)的病人，表明了Burkitt 型（小无裂细胞型）淋巴瘤典型的异位。,淋巴结外器官侵犯CT检查,实验室和特殊检查影像学检查 B超、CT、淋巴管造影、放射性核素显像,淋巴结印片行细胞病理形态学检查 淋巴结切片染色后行病理检查,实验室和特殊检查病理学检查,诊断有赖于病理组织学检查。淋巴结活检，也可穿刺涂片或印片。 分清HD及NHL，前者可见R-S细胞。临床也有区别。在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到R-S细胞不能确诊HD。,诊断及分期,Ann Arbor 临床分期方案,Ann Arbor 临床分期方案,A组：无症状 B组：有症状（发热38OC3天、且无感 染征象，盗汗，6个月内体重减轻10%）,诊断及分期,治疗治疗策略,治疗放射治疗,60Co或直线加速器，扩大野照射或全淋巴结照射,治疗 HD联合化疗,一线方案：MOPP方案,氮 芥 4mg/m2 IV D1- D8 长春新碱 1-2mg IV D1- D8 甲基苄肼 70mg/m2 /d D1-D14 强 的 松 40mg/d D1-D14,若以CTX 600mg/m2替换氮芥，则为COPP方案,CR率80%以上，5年生存率达75%，长期无病生存率达50%,治疗 HD联合化疗,治疗 NHL联合化疗,治疗 联合化疗,复发者和难治者 再用原方案部分有效 换用其他方案部分有效 更加强烈的方案可能获效,骨髓移植；以初治CR后最好，多用ABMT，也可ALLO-BMT 手术：一般仅限于活检。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾,治 疗,治疗-抗CD20单克隆抗体:美罗华(MABTHERA),作用机理 结合CD20：CD20表达于正常、肿瘤性前-B细胞、成熟B 细胞；95%B细胞淋巴瘤表达CD20。 诱导抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）和补体介导的细胞毒性作用（体外研究） （CDC） 诱导细胞调亡,治疗-抗CD20单克隆抗体:美罗华(MABTHERA),mechanisms of action,MABTHERA,单药治疗复发、耐药的低度恶性NHL 美罗华 375mg/m2 每周1次（第1、8、15、22天）共治疗4次。 总有效率48%，部分缓解率42%，完全缓解率6%,MABTHERA治疗-临床方案,美罗华联合CHOP治疗初治中、高度恶性NHL 美罗华联合6个标准疗程CHOP方案，美罗华375mg/m2/次，于每个疗程第一天静脉滴注，化疗药物于第三天给予。 总有效率94%，部分缓解率33%，完全缓解率61%。,MABTHERA治疗-临床方案,MABTHERA治疗-应用方法,输液反应: 减慢滴注速度，对症治疗 （生理盐水、扑热息痛、苯海拉明） 支气管痉挛：应用支气管扩张药物 发生心率失常：治疗过程中监护 超敏反应: 肾上腺素、抗组胺药物和激素,MABTHERA治疗-不良反应,干扰素 有生长调节 抗增殖效应,治 疗,常用护理诊断、措施,1.体温过高； 2.有皮肤完整性受损的危险：放疗 （1）病情观察 （2）局部皮肤护理 （3）反射损伤皮肤的护理 3.潜在并发症：化疗药物不良反应,HD是可治愈的肿瘤之一。其预后