外科护理15肝胆、胰腺疾病病人的护理.ppt

1,第十五章 肝胆、胰腺疾病病人的护理,2,第一节 门静脉高压症病人的护理,3,学习目标,1了解门静脉高压症和原发性肝癌的病因、病理； 2.掌握临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施、健康教育。 3.会正确制订护理计划并实施。,4,学习案例,病人，男性，47岁。因突然吐血2小时入院。病人2小时前无明显诱因开始出现吐血，为暗红色，大约800 ml，立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史，酗酒20余年。入科时查体：T 39、P 110次/分、R 30次/分、BP 80/55 mmHg。神志清醒、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及，腹水征（）。实验室及辅助检查：1血常规示RBC 3.11012/L，HB 94g/L，PLT 4.8109/L。2肝功能示ALT 68 U/L，AST 66 U/L，TBIL 23.35 mmol/L，ALB 30 g/L，GLB 35 g/L。3腹部B超示肝缩小，脾大。4食道吞钡检查示钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时呈串珠样改变。诊断为肝硬化门静脉高压，上消化道大出血。 思考：1对病人作出护理诊断。 2如何对该患者进行健康教育。,5,门静脉高压症：是门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病灶。 门静脉正常压力为13-24cmH2O，平均18cmH2O。 我国90%以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。,6,一、门静脉系统解剖 1. 门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。 2.门静脉和肝动脉之间关系密切，当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少，如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。 3. 门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。 4. 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。,7,1.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉,8,3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉,4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉,9,病因及分类,、肝前型 门主干或脾受阻 、肝内型 约占95,肝脏本身的疾病使组织结构发生改变，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性） 、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻,10,肝炎后肝硬化，肝小叶内纤维组织增生， 形成再生结节和假小叶压迫肝窦 门静脉血流受阻 动静脉交通支开放 （阻力） （血流） 门静脉高压,病理生理,11,病理生理,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进,12,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 食管下段和胃底静脉曲张 急性大出血 直肠上、下交通支扩张 继发性痔 前腹壁静脉曲张 海蛇头征,病理生理,13,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 1、肝内病变使淋巴回流受阻而从肝表面溢出； 2、门静脉压力增高，门静脉毛细血管滤过压增加； 3、肝功能受损，肝脏合成白蛋白功能减退，血浆胶体渗透压降低，导致腹腔积液形成； 4、肝功能不全时，继发性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使肾小管对钠水重吸收增加，导致水钠潴留。,病理生理,14,（一）脾大、脾功能亢进（全血细胞） （二）呕血、便血（易致休克和肝性脑病） （三）腹水 （四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒 张、内痔）,临床表现,15,胃镜下食道下段胃底曲张静脉,16,食道静脉曲张,17,18,19,肝掌 、蜘蛛痣等,20,辅助检查,1、血象：全血细胞、出凝血时间和凝血酶原时间延长 2、肝功能检查：肝酶谱变化，血胆红素增高 3、线食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。 4、超：有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门扩张（1cm即可诊断)。 5、纤维腹腔镜 可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。是诊断食管胃底静脉曲张直接而可靠的方法。,21,治 疗 外科治疗门静脉高压症目的： 治疗和预防上消化道出血； 降低门静脉压力； 消除脾大和脾功能亢进； 治疗顽固性腹水。,22,一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 （一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸 2、应用止血药物 3、三腔二囊管压迫止血：可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故应在监护室监护病情。放置三腔二囊管的时间不宜持续超过3-5天，否则可使食管或胃底黏膜因受压太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。,治疗原则,23,24,三腔二囊管压迫止血 原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。 三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底，一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段，一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。,25,三腔二囊管止血法,26,4、内镜治疗：经纤维内镜注硬化剂或套扎法治疗，达到止血和预防再出血的目的。 5、放射介入治疗：置入支架建立肝静脉和门静脉主要分支间的分流通道，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效、肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。,治疗原则,27,（二）手术治疗： 分两类，通过各种不同分流手术，以降低门静脉压力；阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。 1、门体分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术。 因使从肠道吸收来的氨部分或全部地不经肝脏解毒而直接进入体循环，故可引起肝性脑病。,治疗原则,28,2、断流术：脾切除加贲门周围血管离断术 优点：制止或预防曲张静脉破裂出血，保持了门静脉入肝血流，有利于维护术后肝功能。 缺点：再出血率高于分流术，且胃粘膜病变发生率高。,治疗原则,29,二、脾大合并脾功能亢进治疗：脾切除术 三、顽固性腹水治疗： 1、腹腔-颈静脉转流术：使腹水随呼吸运动节律性地流入上腔静脉 2、肝移植（最有效方法） 优点：替换病肝，使门静脉系统血流动力学恢复正常。 缺点：供肝短缺，手术风险大，术后需要终生服用免疫抑制剂。,治疗原则,30,护理诊断及目标,1、恐惧减轻或消失，情绪稳定 2、营养失调：低于机体需要量纠正营养不良 3、体液过多：腹水减少或消失，尿量增加 4、知识缺乏了解相关知识 5、术前潜在并发症及时发现有效控制 6、术后潜在并发症及时发现有效控制,31,护理措施,（一）非手术治疗病人的护理 1、心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。 2、预防上消化道出血：合理休息、饮食护理、避免增加腹内压 3、减少腹水形成和积聚 （1）合理卧位：平卧位，若下肢水肿，可抬高下肢减轻水肿。 （2）限制液体和钠摄入 （3）观察腹水变化,32,护理措施,（4）用药护理：利尿剂 4、改善营养、保护肝脏 5、急性出血病人的护理 （二）手术治疗病人的护理 1、术前护理 门体静脉分流术，术前2-3日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚做清洁灌肠。 脾肾静脉分流术前做肾功能检查。,33,2、术后护理 （1）卧位与活动：分流术后48小时内平卧位或150低坡卧位，2-3日后改半卧位。卧床期间避免过度活动，术后一周下床活动。 （2）观察病情 （3）营养与饮食：术后禁饮食2-3日 （4）保护肝脏 （5）引流管护理 （6）并发症护理：忌用肥皂水灌肠 （7）预防感染,护理措施,34,案例解析,病人，男性，47岁。因突然吐血2小时入院。病人2小时前无明显诱因开始出现吐血，为暗红色，大约800 ml，立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史，酗酒20余年。入科时查体：T 39、P 110次/分、R 30次/分、BP 80/55 mmHg。神志清醒、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及，腹水征（）。实验室及辅助检查：1血常规示RBC 3.11012/L，HB 94g/L，PLT 4.8109/L。2肝功能示ALT 68 U/L，AST 66 U/L，TBIL 23.35 mmol/L，ALB 30 g/L，GLB 35 g/L。3腹部B超示肝缩小，脾大。4食道吞钡检查示钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时呈串珠样改变。诊断为肝硬化门静脉高压，上消化道大出血。 思考：1对病人作出护理诊断。 2如何对该患者进行健康教育。,35,案例解析,对病人作出护理诊断。 1恐惧 与突然大量呕血、便血及病情恶化有关。 2营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍等有关。 3体液过多：腹水 与门静脉压力增高、低蛋白血症及继发性醛固酮增加等有关。 4知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的有关知识。 5术前潜在并发症 失血性休克、肝性脑病。 6术后潜在并发症 术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,36,案例解析,如何对该患者进行健康教育。 1生活指导 告知病人要规律生活，按时作息，保证足够的睡眠时间，避免过度操劳，还要保持心情舒畅，避免情绪波动。进食富含营养和易消化的软食，以改善营养状况和肝功能。不吃粗糙、干硬、过热、刺激性食物，禁烟酒，少喝咖啡或浓茶等，避免用力排便、剧烈咳嗽，以免诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。脾大、脾功能亢进者应做好自我保护，以防意外损伤后出血不止或脾破裂；有出血倾向者用软毛牙刷刷牙，以防牙龈出血。 2用药指导 指导病人遵医嘱服用保肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物，定期复查肝功能。,37,思考题,门静脉高压症主要临床表现哪一项是错误的 .脾肿大 .脾功能亢进 .食道静脉曲张 .呕血 .血小板增多 .血小板增多,38,思考题,门静脉高压症腹水原因，下列哪一项是错误的 .门静脉系统毛细血管的滤过压增加 .肝功能损害，血浆白蛋白减少 .体内醛固酮增加 .体内抗利尿激素增加 .以上都不是 .以上都不是,39,思考题,门静脉高压症的术后护理，错误的是 .密切观察有无内出血或休克发生 .警惕肠系膜血管血栓形成 .注意观察处理脾切除发热 .分流术后早期下床活动 .注意病人意识，防治肝性脑病 .分流术后早期下床活动,40,第二节 原发性肝癌病人 的护理,41,学习目标,1.了解原发性肝癌的病因。 2.熟悉原发性肝癌的早期表现并学会诊断。 3.掌握原发性肝癌的手术前护理及手术后护理措施。,42,概念：指原发于肝细胞 或肝内胆管细胞 较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌。 本病以4049岁为多，男女发病率之比为251。,的癌肿。,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,43,病 因,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、环境、化学及物理因素,4、遗传因素,黄曲霉毒素 藻类毒素 华支睾吸虫感染 化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等,44,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒 国际上公认的公式 肝炎 肝硬化 肝癌,45,病 理,大体形态分型： 结节型：单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化。 巨块型：常单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血坏死，但肝硬化程度轻微。,46,弥漫型：结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，病情发展迅速，预后极差。,47,组织学类型： 肝细胞型 90% 胆管细胞型 10% 混合型：罕见,48,转移途径,肝内转移（血行转移）：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、骨、脑 等 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔 直接蔓延：邻近组织和器官，如膈、胸膜等,49,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,50,肝癌的症状,肝区疼痛：最常见，持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。 肝大：为中晚期肝癌的主要体征，质地较硬，表面高低不平，触之有结节感或可触及肿块。 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 全身表现：进行性消瘦、发热、乏力、黄疸、营养不良、晚期病人呈恶病质,51,肝癌的症状,肝硬化征象：脾大、腹水、侧支循环形成 转移灶症状： 至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部压痛、神经受压症状。,52,53,黄 疸,腹水 、癌结节,54,实验室和其它检查,1、甲胎蛋白（AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 正常值： 25ug / L 诊断标准： AFP500ug/L 持续4月 AFP200ug/L 持续8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,55,2、血清酶学测定：为辅助指标 3、B超：是原发性肝癌定位诊断的首选方法，诊断正确率达90%，能发现直径为2-3CM或更小的病变。 4、CT和MRI能检出直径1CM左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。 5、放射性核素扫描 6、X线腹部透视或摄片 7、选择性腹腔动脉或肝动脉造影 8、肝活组织检查,实验室和其它检查,56,诊断临床诊断,早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,57,治 疗,手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。 肝切除术适用于早期病例最有效。 手术禁忌证：明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状。,58,治 疗,非手术治疗 肝动脉栓塞化疗（TAE）：为不能手术切除肝癌病例的首选治疗措施。 局部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波 放射治疗 中草药 全身化疗 生物治疗,59,护理诊断及目的 1、预感性悲哀正确面对疾病、治疗和预后，并参与治疗和护理的决策 2、疼痛减轻或缓解 3、营养失调：低于机体需要量较好的维持或改善 4、潜在并发症及时发现有效处理,60,护理措施,非手术治疗病人的护理 1、心理护理 2、营养支持和保肝 3、控制疼痛 4、预防感染 5、经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理 插管前护理：心理护理、皮肤护理、局麻药物过敏试验，以及用品准备,61,插管后护理： a.妥善固定和维护导管 b.遵循无菌操作原则 c.冲洗导管防止堵塞 d.观察并发症，妥善处理 e.拔除导管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，防止局部形成血肿。,62,6、并发症护理 （1）肝癌结节破裂：原发性肝癌常见的并发症。 突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，高度怀疑此症。 少数出血可自行停止，多数需手术止血。 （2）上消化道出血：晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。 （3）肝性脑病：见于肝功能失代偿的原发性肝癌病人，预防为主。,63,手术治疗病人的护理 1、术前护理：同非手术治疗病人，额外应做好交叉配血、术中化疗药物准备等 2、术后护理：同门静脉高压手术后护理。额外注意24小时内不宜多活动，避免剧烈咳嗽和用力动作；实施半肝以上切除者，应间歇给氧。,64,保健指导,1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。 3全面摄取营养，增强抵抗力 4定期复诊。,65,预 防,一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗,66,思考题,与原发性肝癌的发生有关的肝病是 A.乙型肝炎 B.脂肪肝 C.肝血管瘤 D.肝囊肿 E.肝脓肿 A.乙型肝炎,67,思考题,肝叶切除病人术后护理中错误的是 A.应专人护理 B.常规吸氧 C.鼓励早期下床活动 D.术后取平卧位 E.术后给予静脉补充营养 C.鼓励早期下床活动,68,思考题,对诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是 A.放射性核素肝扫描 B.B超 C.CT D.血清甲胎蛋白测定 E.选择性肝动脉造影 D.血清甲胎蛋白测定,69,第三节 胆管疾病的特殊检查及相应护理,70,学习目标,1.了解肝胆基本检查适用范围。 2.掌握肝胆基本检查护理。,71,一、影像学检查 （一）B超 是诊断胆管疾病首选的、最常见的检查方法 (1) 监测直径2mm以上大小的结石 （2）诊断胆道结石：胆囊结石95%， 肝外胆管 70%左右，肝内胆管60% （3）鉴别黄疸原因：阻塞性黄疸 90% （4）诊断其他胆道疾病：如胆囊炎、胆道蛔虫 （5）手术中B型超声检查：引导穿刺、取石,72,73,护理： 1、病人检查前8小时禁饮食，前1日晚餐进清淡素食。 2、检查优先B超检查 3、肠道内气体过多应使用缓泻剂或灌肠排便 4、镇静,74,（二） CT、MRI检查,CT、MRI：无损伤的检查方法，能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，判断结石、肿瘤或梗阻的情况，准确性较高。 MRI还可三维显示胆道内情况。 CT检查护理要点： 1、检查前1日作碘过敏试验，以备检查时造影 2、检查前2日进食少渣、产气少的食物检查前4消失禁饮食。 3、先做CT检查再行钡餐检查。 MRI检查护理要点：排除禁忌、解释说明、事先镇静,75,（三）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,是诊断胆管疾病的有效方法，可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 为有创性检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 禁忌：有凝血机制异常、碘过敏、心功能不全、急性胆管感染列为检查禁忌。,76,（三）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,护理要点： 1、检查前：有出血倾向者给维生素K1，检查前3日用抗生素，检查前24小时做碘及普鲁卡因过敏试验，检查前1日晚服缓泻剂，检查日晨禁饮食。 2、检查中：合适卧位 3、检查后:观察生命体征，腹部情况，有引流者做好引流管护理，抗菌和止血药物应用。,77,（四）经内镜逆行胰胆管造影,是诊断胆管疾病的重要手段，鉴别黄疸的原因、梗阻的部位、结石的分布、胆管狭窄的位置等。 禁忌：患急性胰腺炎、碘过敏者为检查禁忌。 护理要点： 1、检查前：禁饮食6-8小时、碘过敏试验、提前15分钟给予地西泮、哌替啶及阿托品肌内注射。 2、检查后：若无特殊情况，可于造影后2小时进食；造影后1-3小时及第2日晨应做血淀粉酶测定。,78,（五）术中及术后胆管造影,了解胆管有无残余结石、狭窄、异物及胆总管下端或胆-肠吻合口是否通畅。 护理要点： 1、检查前：检查前一餐禁食，并排空大便。 2、检查后：尽量抽出造影剂，防止胆管感染。,79,80,（六）放射性核素扫描,适用于肝内外胆管及肝脏病变的检查。 护理要点： 1、饮食指导：少量素食，不宜进食高脂肪餐，急性胆囊炎者，检查前应禁食2小时。 2、肠道准备：对肠道内气体较多者，应行清洁灌肠。,（七）其他的放射学检查 包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。临床上已较少应用。,81,二、胆管镜检查 （一）术中胆管镜检查的护理 1、检查前：器械消毒灭菌，调试好后备用 2、检查后：器械再次消毒灭菌，收藏保管。胆管镜检查后于胆总管内放置T形管引流。 （二）术后胆管镜检查的护理 1、检查前：用药 2、检查后：观察有无并发症,82,第四节 胆石症和胆管感染病人的护理,83,学习目标,1熟悉胆石症及胆道感染的病因、病理生理、健康教育。 2掌握胆石症及胆道感染临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施。 3能正确制订相关护理计划并实施。,84,学习案例,病人，男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。 病人于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物,体温升高急诊。三年前查体，发现胆囊结石。入科时查体：T 38.9，P 110次/分，R 32次/分，BP 110/80 mmHg。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。实验室及辅助检查：1血常规及生化检查示Hb 96.1g/L，WBC 18.9109/L，AST 211U/L，BUN 9.9 mmol/L，TBIL 30 mol/L，DBIL 12 mol/L，血钙1.75 mmol/L。2卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。3B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7 cm3 cm2 cm大小，壁厚0.4 cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9 cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。诊断为：1急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎。2胆囊炎、胆石症。 思考：1对该病人胆道疾病部分作出正确的护理诊断。 2.如可以进行手术治疗，应如何进行术前准备。,85,结石发生在胆囊和胆管，可引起胆管梗阻和胆汁滞留胆囊炎和胆管炎 结石、梗阻、感染互为因果,86,胆石的成因 1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性的结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆红素结石）,87,2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石 3代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调：胆汁内胆固醇浓度、胆盐 三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（胆固醇结石）,88,结石的成分及类型 1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊） 特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,89,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一，可为粒状或长条状，质软易碎。 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,90,3混合性结石 占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影,91,一 胆囊结石及胆囊炎,92,胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。 主要见于成人（女性男性） 胆囊炎：发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。 根据发病的急缓和病程长短分为急性和慢性胆囊炎。,93,病因 1. 胆囊结石：胆汁成分和理化性质发生改变胆固醇结石 2. 胆囊炎： 急性胆囊炎病因（1）胆囊管梗阻;（2）致病菌入侵；（3）创伤、化学性刺激 慢性胆囊炎：继发于急性胆囊炎,94,病理 1. 急性单纯性胆囊炎：胆囊黏膜充血水肿，渗出增加。 2急性化脓性胆囊炎：囊壁水肿、增厚和血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物。 3急性坏疽性胆囊炎：胆囊缺血、坏疽 4. 胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎 5. 慢性胆囊炎：胆囊壁瘢痕化、增厚，胆囊萎缩，黏膜消失，失去浓缩和排出胆汁的生理功能。,95,临床表现 单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。 结石嵌顿时出现下列表现： 1、常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 2、胆绞痛为典型表现，右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背或胛部，伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热 3、Mirizzi综合征：是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及合并炎症致肝总管狭窄引起胆管炎、梗阻性黄疸为特征的临床综合征,96,97,4、胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形成胆囊积液。胆囊积存液体透明无色，称为“白胆汁”。 5、其他：胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻等,98,急性胆囊炎 主要表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物或在夜间发作。疼痛常发射至右肩、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等。 查体：右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。 Murphy征检查：医师以左手掌平放于患者右肋缘部，以左拇指指腹勾压于腹直肌外缘与肋弓下缘交界处（胆囊点），嘱患者缓慢深吸气，如在吸气过程中患者胆囊处出现疼痛，为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致患者吸气中止，称为Murphy征阳性。,99,慢性胆囊炎 表现常不典型 多数病人有典型胆绞痛病史 有右上腹部和肩部隐痛，伴厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状。 查体：右上腹胆囊区轻压痛，Murphy征可呈阳性。,100,辅助检查 1.B超：诊断胆囊结石的首选方法。急性胆囊炎可见胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 慢性胆囊炎显示胆囊壁增厚， 胆囊腔缩小或萎缩，排空功能 减弱或消退，常伴有胆囊结石 影像。 2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶、胆红素 3.其他检查,101,治疗原则 （一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定,102,（二）手术治疗 1胆囊结石 手术适应症： a、胆囊造影时胆囊不显影； b、结石直径2CM； c、胆囊萎缩或瓷样胆囊； d、B超显示胆囊局限性增厚； e、病程超过5年，年龄在50岁以上女性； f、结石嵌顿于胆囊颈部。,103,手术类型：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首先方法。经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术（LC） 临床上95%的胆囊切除术均通过腹腔镜完成。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆结石、胆囊息肉的金标准及首选方法。,104,LC优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小 LC禁忌：a、不能排除胆囊癌变； b、合并胆管狭窄； c、腹腔内严重感染； d、凝血功能障碍及出血倾向； e、妊娠； f、既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。,105,腹腔镜胆囊切除术 （LC）,用扩张器（钳）取胆囊法 A扩张钳扩大戳孔 B扩张器扩大戳孔,缩小胆囊体积后再拖出胆囊 A吸净胆囊内胆汁 B取出胆囊内结石,106,LC手术程序,107,LC手术程序,108,“钥匙孔”手术,LC腹壁切口,109,2、胆囊炎：急性胆囊炎多需急症手术。 手术适应证：a、发病在48-72小时以内者； b、经非手术治疗无效者； c、伴急性并发症者。 手术方式：胆囊切除术或胆囊造口术 胆囊造口术的目的是胆管减压和引流胆汁。 胆囊造口后3个月病情稳定时再行胆囊切除术。,110,若病人存在如下情况，应在胆囊切除术同时行胆总管探查+T形管引流术。 a、有黄疸史； b、胆总管内触及结石或术前B超显示胆总管、肝总管结石； c、胆总管扩张，直径1cm； d、胆总管内抽出脓性胆汁或有胆红素沉淀； e、合并慢性复发性胰腺炎。,111,护理诊断及目标 1、疼痛：腹痛疼痛减轻 2、体温过高体温恢复正常 3、有体液不足的危险及时补充体液 4、潜在并发症预防或及时发现有效处理,112,护理措施 1、非手术治疗病人的护理 适当休息、合理饮食 控制感染、补充体液 观察病情 对症护理：止痛、降温 溶石、排石和利胆 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发。,113,2、腹腔镜胆囊切除术(LC)病人的护理 （1）术前护理 心理护理 脐部护理：清洁，防止发生皮肤破溃和渗液等 （2）术后护理 卧床与活动：同全麻术后护理，术后第一日即可下床活动，以促进肠蠕动的恢复。 给氧、监测生命体征,114,观察并发症：腹部并发症、腹部外并发症 疼痛护理：一般持续约10小时，24小时后明显减轻，多不需特殊处理。 饮食：早进食，以清淡易消化、高热量、高维生素、高蛋白的饮食为宜。 3、经腹胆囊切除术病人的护理,115,二 胆管结石及急性胆管炎,116,胆管结石 原发性胆管结石（胆管内形成结石）胆色素结石、混合结石 继发性胆管结石（由胆囊排入）胆固醇结石 按发病部位分： 肝外胆管结石多位于胆总管下端 肝内胆管结石广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以肝左叶多见。,117,病理 胆道梗阻：梗阻近侧的胆管扩张，管壁增厚，胆汁淤积。 继发性感染：引起脓毒症 肝细胞损害：最终导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症。 胆源性胰腺炎：胆石嵌顿于胆总管壶腹部引起。 肝内胆管结石还可出现肝内胆管狭窄、胆囊炎或肝胆管癌等病理变化。,118,胆管结石的表现取决于有无梗阻和感染 Charcot三联征：是胆总管结石继发感染症状 腹痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛，向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 寒战高热：多腹痛后出现，体温高达39-40驰张热。 黄疸：呈间歇性和波动性,临床表现,119,消化道症状：多伴恶心、呕吐 腹部体征：剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛,临床表现,120,1. 实验室检查 白细胞增高，中性粒细胞比例升高 血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少 2. 影像学检查 B超：首先的检查方法。显示胆管内结石影和胆管扩张影像。 PTC、ERCP检查：显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。,辅助检查,121,治疗原则 原则：以手术治疗为主。取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。 1、手术治疗：是胆管结石及急性胆管炎的主要治疗方法。,122,常用手术方法 A、胆总管切开取石加T管引流术 适用于单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变者；若胆囊有结石和胆囊炎可行胆囊切除术。 有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜可减少结石残留,123,B、胆肠吻合术 适应症 肝外胆管结石，胆总管直径2cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术方法解决；上端胆管无狭窄 结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C、肝胰壶腹括约肌成型术： 适应症同胆肠吻合术 胆总管扩张程度轻，不宜行胆肠吻合者,124,D、经内镜肝胰壶腹括约肌切开取石术 适用于胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄者。 E、高位胆管切开取石术 适用于肝内胆管结石 2、非手术治疗 控制感染、取石溶石、中西医结合治疗,125,护理诊断及目标 1、疼痛：腹痛腹痛逐渐消失 2、体液不足纠正，脱水症状和体征消失 3、体温过高体温恢复正常 4、潜在并发症预防或及时发现有效处理,126,护理措施 1、非手术治疗病人的护理 适当休息、合理饮食 控制感染、补充体液 观察病情 对症护理：止痛、降温 溶石、排石和利胆 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发。,127,2、手术治疗病人的护理 术前护理：同胆囊结石及胆囊炎 术后护理：同腹部外科手术后一般护理 观察腹腔引流管引流液的性质和量 重点T形管的护理 放置T形管的目的：引流胆汁，引流残余结石，亦可经T形管溶石、造影等；支持胆管，避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。,128,胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻。 预防感染：引流袋和腹外引流管的高度不可超过腹部引流管口水平。 术后2周，病人无腹痛、发热、黄疸，血白细胞及胆红素正常，胆汁引流量减少至每日200ml以下，色泽清亮时，可考虑拔管。,129,拔T管注意事项 拔管前应常规造影 造影后T管引流2-3日 造影证实胆管无狭窄、结石、异物时，夹闭T形管1-2日，无不适即可拔除。 长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间 拔管切忌粗暴 有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石,130,案例解析,病人，男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。 病人于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物,体温升高急诊。三年前查体，发现胆囊结石。入科时查体：T 38.9，P 110次/分，R 32次/分，BP 110/80 mmHg。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。实验室及辅助检查：1血常规及生化检查示Hb 96.1g/L，WBC 18.9109/L，AST 211U/L，BUN 9.9 mmol/L，TBIL 30 mol/L，DBIL 12 mol/L，血钙1.75 mmol/L。2卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。3B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7 cm3 cm2 cm大小，壁厚0.4 cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9 cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。诊断为：1急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎。2胆囊炎、胆石症。,131,案例解析,对该病人胆道疾病部分作出正确的护理诊断。 1疼痛： 2体温过高 3有体液不足的危险 4潜在并发症 如可以进行手术治疗，应如何进行术前准备。 （1）适当休息 （2）暂禁饮食，并行胃肠减压 （3）控制感染 （4）补充液体 （5）观察病情 （6）对症护理 （7）一般手术前准备,132,思考题,夏柯氏综合征是指 .腹痛、黄疸、低血压同时存在 .腹痛、黄疸、精神症状同时存在 .腹痛、黄疸同时存在 .腹痛、寒战、高热、黄疸同时存在 .寒战、高热、黄疸、低血压同时存在 .腹痛、寒战、高热、黄疸同时存在,133,思考题,胆道疾病检查首选 .口服胆囊造影 .静脉胆道造影 .经皮肝穿剌胆道造影（PTC） .电子计算机线断层扫描（CT） .型超声波 .型超声波,134,思考题,“”形管引流注意事项，哪一项是错误的 .引流装置应保持无菌 .注意勿使“”形管脱落 .观察瓶记录引流液的量和性质 .肠鸣音恢复后即拔管 .保持引流管通畅 .肠鸣音恢复后即拔管,135,思考题,胆道手术“”形管的护理，下列哪项错误 .防止“”形管脱落，造成胆汁性腹膜炎 .应保持无菌，以防逆行性感染 .保持引流管通畅，防止受压、扭曲 .保持引流管周围皮肤 .“”形管只能保留周，到期必须拔除 .“形管只能保留周，到期必须拔除,136,三 胆道蛔虫病,137,病因病理 肠道寄生 喜碱厌酸 钻孔习性 进入胆道 机械刺激：胆绞痛 胆道不完全梗阻 死亡后成为结石核心 胆道感染：急性胆管炎、急性胰 腺炎等,138,临床表现 1、腹痛：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，间歇期宛如正常人。 2、恶心、呕吐：吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。 3、腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。 4、晚期合并胆管穿孔可有腹膜刺激征 5、可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊 6、黄疸,139,诊断 1、不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫 2、上腹阵发性绞痛而体征轻微 3、嗜酸性白细胞多增高 4、B超检查,140,治疗 （一）非手术疗法 1.解痉镇痛 2.利胆驱虫 3.控制感染 4.维持营养、水、电解质和酸碱平衡,141,（二）手术治疗 胆总管探查、取尽蛔虫、T管引流胆管 手术指征： 1、合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎 2、合并肝脓肿、胆管出血、腹膜炎、中毒性休克者； 3、合并有急性胰腺炎或胆管蛔虫与结石并存者； 4、非手术治疗无效并加重。,142,四 急性梗阻性化脓性 胆管炎(AOSC),143,学习目标,1熟悉急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病理生理、健康教育。 2掌握急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施。 3能正确制订相关护理计划并实施。,144,学习案例,病人：黄某，女性，47岁，已婚，工程师，因右上腹剧痛伴寒战、高热2日，皮肤黄染1日入院。病人2日前无明显诱因下突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心、呕吐，发病3小时后，感畏寒、高热，体温达40，次日皮肤发黄，食欲减退，便秘、尿少、色深，既往史无特殊。入科时查体：T 39.6；P 96次/分，R 22次/分；BP 14.7/10 kPa（110/75 mmHg）。病人神志清醒、精神委靡，紧张不安，皮肤、巩膜黄染。右上腹有压痛，反跳痛可疑，无腹肌紧张，肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。实验室及辅助检查：1血常规示WBC 19.6109/L，N 83%；RBC 3.01012/L。2B超示胆囊多发结石，胆总管扩张。诊断为：1胆囊结石，胆总管结石可能。2急性梗阻性化脓性胆管炎。 思考：该病人急症手术的原则及术前术后的护理措施。,145,肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称急性重症型胆管炎（ACST）。 病因 1、胆道梗阻：胆道结石、蛔虫、狭窄等 2、细菌感染：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌等多见。 病理生理 基本病理改变：胆管完全梗阻胆管内化脓性感染,146,胆管完 全梗阻,胆管扩张 形成溃疡,肝内胆小管 内胆汁淤积,继发 感染,胆管内 压力升高,压力至20cmH2O 细菌毒素渗入腹腔,压力超过40cmH2O 入肝窦,肝脓肿,大量细菌毒素入胸导管和血循环,感染性休克或 多器官功能障碍,147,临床表现 症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛 寒战高热、恶心、呕吐 黄疸 血压降低 中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、 淡漠、昏迷 休克表现,Reynolds 五联征,148,腹部体征：上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏和胆囊，肝区有叩痛，Murphy征阳性 辅助检查 1.实验室检查：WBC计数及中性粒细胞明显升高，血小板计数降低，凝血酶原时间延长。 2.影像学检查：B超检查最实用，可明确梗阻部位，原因和程度。,149,治疗原则 在积极抗休克的基础上紧急手术解除 胆道梗阻，减压引流，挽救生命。 手术治疗：胆总管切开引流术 非手术治疗：置管引流、抗休克、抗感染、对症治疗,150,护理措施 （一）术前护理： 1、快速补液：建立两条静脉通路 2、使用抗菌药物 3、病理观察：生命体征、腹部体征 4、营养支持 5、对症护理 （二）术后护理：同胆管结石及急性胆管炎,151,案例解析,病人：黄某，女性，47岁，已婚，工程师，因右上腹剧痛伴寒战、高热2日，皮肤黄染1日入院。病人2日前无明显诱因下突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心、呕吐，发病3小时后，感畏寒、高热，体温达40，次日皮肤发黄，食欲减退，便秘、尿少、色深，既往史无特殊。入科时查体：T 39.6；P 96次/分，R 22次/分；BP 14.7/10 kPa（110/75 mmHg）。病人神志清醒、精神委靡，紧张不安，皮肤、巩膜黄染。右上腹有压痛，反跳痛可疑，无腹肌紧张，肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。实验室及辅助检查：1血常规示WBC 19.6109/L，N 83%；RBC 3.01012/L。2B超示胆囊多发结石，胆总管扩张。诊断为：1胆囊结石，胆总管结石可能。2急性梗阻性化脓性胆管炎。,152,案例解析,该病人急症手术的原则及术前术后的护理措施。 手术原则：紧急手术，迅速解除胆管梗阻并置管引流，达到有效减压，控制感染，抢救生命的目的。通常采用胆总管切开减压、取石、T形管引流术。 手术前护理 （1）快速补液 （2）使用抗菌药物 （3）病情观察 （4）营养支持 （5）对症护理 （6）按急症做好手术前准备 手术后护理： （1）一般腹部手术后护理， （2） T形管的护理。,153,思考题,田女士，50岁，右上腹部疼痛l天，体温39 ，巩膜黄染，B超示胆总管结石，为警惕急性重症胆管炎，病情观察中要特别注意 A.体温、面色 B.血压、神志 C.腹部体征 D.恶心呕吐 E.血白细胞计数 B.血压、神志,154,思考题,对胆石症病人进行非手术治疗期间，发现绞痛频繁发作，逐渐加重，黄疸更显著，血压下降，脉搏细速而弱，腹肌紧张。此时护士应该 A.进一步观察其病情变化 B.解痉止痛 C.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 D.及时报告医生做好术前准备 E.给予抗生素预防感染 D.及时报告医生做好术前准备,155,第五节 急性胰腺炎病人的护理,156,学习目标,1熟悉急性胰腺炎的病因、病理生理、健康教育。 2掌握急性胰腺炎的临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施。 3能正确制订相关护理计划并实施。,157,学习案例,病人，张某，男性，43岁，已婚，工人，因右上腹痛4日，加剧3小时，于2008年2月20日急诊入院。病人4天前在暴饮暴食后出现中上腹部绞痛，1小时后呈持续性，并向腰背部放射，束带感，伴腹胀，外院检查血淀粉酶7 230 U/L，B超示胆囊炎，胰腺炎，经禁食、胃肠减压、补液后，腹痛好转。3小时前，病人自觉右上腹剧痛，伴腹胀、发热。CT示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。为进一步诊治急诊入院。入科时查体：T 38；P 96次/分，R 25次/分，BP 15.5/10.5 kPa（116/79mmHg）；神志清晰，急性面容，皮肤巩膜无黄染。腹稍膨隆，右下腹、右侧腰部有瘀斑，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音1次/分。实验室及辅助检查：1B超示胆囊炎，胰腺炎。2血常规示WBC 21.9109/L，N 88.1%。3血淀粉酶示7 230 U/L。4CT检查示腹腔积液，胰腺肿大，局灶坏死，非胆源性胰腺炎。5血常规示WBC 9.7109/L，N 80.4%。6血淀粉酶示250 U/L。诊断为急性出血坏死性胰腺炎。 思考：1对该病人作出正确的护理诊断。 2制订详细的手术前护理计划。,158,急性胰腺炎：是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶所消化而引起的急性化学性炎症。 临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。 根据病理组织学和临床表现可分为 1. 急性水肿性胰腺炎：病情较轻，预后